De la case au cas.

3 janvier, 2009

A la fac, on avait des cases.

De jolies cases toutes faites, qu’on apprenait par coeur avec application et la langue qui dépasse. Genre :
biantibiothérapie (1 point, oublié : zéro au dossier) probabiliste (1/2 point) bactéricide (1/2 point) par voie veineuse (1/2 point), à débuter après les prélèvements (1/2 point) et à adapter secondairement à l’antibiogramme (1/2 point)
Ca voulait dire « on y met des antibios », mais ça en jetait, et ça rapportait quand même trois points et demi sur le dossier, même si, comme moi, on n’avait absolument aucune idée des antibiotiques en question.
A la limite, connaître le nom de l’antibiotique rapportait deux points de plus, mais bon, trois points et demi pour dire « On y met des antibios-je-sais-pas-lesquels-mais-des-qui-ont-une-chance-de-marcher », c’était bon à prendre.

Y avait des tas de cases, comme ça.
Des tiroirs qu’on sortait avec discipline, qui étaient attendus quasiment à chaque dossier, qui rapportaient leurs modestes petits points et dont l’oubli pouvait être sévèrement sanctionné.
Un patient diabétique ? –> Hop hop, « Education du patient », « Régime alimentaire et règles hygiénodiététiques », « Prise en charge à 100% »
Un adolescent diabétique qui rechigne à prendre son traitement ? –> Hop hop hop, « Education du patient +++ » (Notez le « +++ » qui change tout), « Régime alimentaire et règles hygiénodiététiques », « Prise en charge à 100% », « Psychothérapie de soutien ».
Une dépressive ? –> « Antidépresseurs » et « Psychothérapie de soutien ».

C’était magique.
« Education du patient ».

Et puis, après, dans la vraie vie, on rencontre un gars du hameau. En premier réflexe, on sort notre tiroir, dans notre tête : Education du patient ++++ !!! Ahah ! Je gère !
Et puis, après, heu, bin on improvise.

Je me suis rendu compte progressivement que la formation qu’on m’avait donnée autour de la case « Psychothérapie de soutien » était nulle.
Pas « nulle » dans le sens « pourrie à chier ».
« Nulle » dans le sens « inexistante ».

Un patient va mal ? Fais en sorte qu’il aille mieux !
Mmm merci.
On m’a appris à chercher des signes de dépression, à poser des diagnostics médicaux, à débuter un traitement, à surveiller son efficacité et sa tolérance. (« Surveillance de la tolérance et de l’efficacité du traitement« , c’était une case, aussi.)

Et, quand j’ai en face de moi une mère qui s’inquiète parce que son fils de 17 ans se couche à 2h du mat pour jouer à Wow, ou une femme en pleurs que son mari vient d’abandonner sans crier gare, ou une dépressive, et qu’elles me demandent des conseils, à moi, je me demande parfois ce que je fiche là.
D’ailleurs, pourquoi elles m’écouteraient ?
Elles le voient pas, que je suis pleine de couettes ?
Qu’est ce que j’ai à dire, moi, sur l’éducation des enfants, ou sur les chagrins d’amour, qui vaille davantage que ce que pourrait en dire le boucher ou la coiffeuse ?

J’ai fait la partie du boulot qu’on m’a apprise. J’ai posé un diagnostic (ou parfois, une absence de diagnostic), j’ai décidé de donner ou pas des médicaments, et il me reste 18 min de consultation de « psychothérapie de soutien ».

Alors, je fais avec ce que j’ai.
Ce que j’ai en moi, ce que j’ai de moi, ce que j’ai de ce que ma mère m’avait dit, à moi, quand j’ai eu des chagrins d’amour.
Et qui n’a rien à voir avec ce qu’on m’a appris de la médecine à la fac.
Je joue les funambules, au hasard, dans le noir.
Je teste, je tente, j’improvise.

Je me dis que bon, comme je suis plutôt bienveillante, et plutôt sincèrement intéressée par la vie de mes patients, et plutôt fille d’une mère-sage-qui-m’a-imprégnée-de-tas-de-trucs, je ne suis sans doute pas complètement nocive. Que si au moins, je ne fais rien de bien pour eux, je ne leur fais pas trop de mal.

Mais quand même, j’ai l’impression d’improviser à chaque fois, plantée sur ma corde raide.
Et je me dis qu’il doit y avoir des médecins bienveillants qui pensent que dire à un dépressif  « Faut pas vous laisser aller ! Vous avez tout pour être heureux, quand même ! Pensez qu’il y a des gens qui meurent de faim ! » est de bon ton.
Et je me dis que si ça se trouve, je dis pire, je dis des choses qui feraient hurler les gens qui s’y connaissent en « Psychothérapie de soutien » sans m’en rendre compte.
Et je me demande ce qui pourrait me permettre de savoir.

Alors, après ces consultations, j’appelle Manman.

29 Réponses à “De la case au cas.”

  1. lawrence Dit:

    Ah, on t’avait pas dit qu’à la fac on apprend qu’une toute petite partie du métier?
    ;-)
    Moi, on ne me l’avait pas dit non plus….
    A partir de là, je pense que tout le monde fait comme toi, c’est à dire que l’on puise en soi des paroles de réconfort.
    Je me demande aussi si le plus important dans l’histoire, ce n’est pas d’écouter. Tout simplement. Ecouter et compatir.

  2. Bab Dit:

    Ben oui, écouter c’est déjà beaucoup ! Il arrive qu’il n’y ait personne d’autre à qui parler.
    Chez vous « on a le droit » d’être vidé de son énergie, et de dire qu’on est au bord du néant.
    Vous allez me dire « Mais pourquoi moi ? » (c’est d’ailleurs ce que vous dites et on peut le comprendre). Parceque vous avez une baguette magique nommée ordonnance et un papier magique sur lequel il peut être écrit : « Mme Machin n’est VRAIMENT pas bien ».

  3. Tam Dit:

    ah les tiroirs… du moment que ça me rapporte de points à l’ENC, honnetement pr l’instant le reste, j’ai tendance à m’en foutre grandement :-(

  4. Otir Dit:

    Ecouter, c’est placer un miroir souvent, devant la personne qui vous parle. Et le plus souvent, ce miroir là est essentiel à cette personne là, parce qu’elle y verra la réponse qu’elle cherchait, ne sachant pas qu’elle la possédait.

    C’est déjà drôlement précieux, et c’est sûrement un bon départ.

  5. Avalo Dit:

    Entre ceux qui ressemble à ton dernier exemple (« Vous êtes dépressif, mais arrêtez et ça ira mieux! » (véridique))ou les pro du soutien (« le temps est un grand maître » ou « vous préférez votre papa ou votre maman? » (véridique aussi)) je me dis que les meilleurs conseils que j’ai eu sont venus de jeunes médecins qui ont répondus par rapport à leur vécu et pas rapport à une grille de réponse prépondue.

    Continue à être vraie, tu est sur la bonne voie, les réponses supplémentaires viendront avec le temps.

  6. Sébastien POLLET Dit:

    Vous avez gagné. Vous avez raison, forcément.

    Parce que vous êtes humaine, parce que vous doutez, parce que vous vous posez des questions, les bonnes, celles qui n’ont pas de réponses absolues.

    Vous avez gagné mais ce sont surtout vos patients, ceux qui ne veulent pas quelque chose que vous n’avez pas et que vous donnez quand même, qui ont gagné.

  7. An Army of Medicine Men Dit:

    Donc en gros ma poule dans la semoule tu pédales mais tu es gentille et donc les gens qui, eux, aiment les couettes, aiment recevoir ce que tu n’ as pas demandé qu’ils réclament que tu leur offres alors que le Temps est un grand Maître et que les réponses supplémentaires viendront avec le temps.

    C’ est magnifique, comme le reflet du miroir de l’âme des gens qui sont gentils et qui ne savent pas qu’ils sont heureux au fond puisqu’ils te consultent et que tu leur tends ce qu’ils n’ ont pas demandé que tu réclame qu’ils te donnent si tu leur offre

    Et tout ça pour €22 euro. C ‘est beau. C ‘est le prix de 4 Best of Big Mac.

    Note bien que la valeur de tout ce que tu fais là ma chérie est estimée par la Société à celle de 4 Best of Big Mac

  8. An Army of Medicine Men Dit:

    Pardonnez-moi, lecteurs, oubliez ce que vous venez de lire, reprenez vos esprits, souvenez vous que nous sommes la meilleure Nation du Monde, avec le Meilleur Système de Santé. Et les plus Gentils patients du Monde. Dormez tranquilles.

  9. Estelle Dit:

    l’écoute active, c’est écouter réellement quelqu’un sans le juger, le consoler, l’encourager… sans lui dire ce qu’il devrait faire, sans critiquer ce qu’il fait, sans prétendre que ce n’est pas grave

    la « méthode » est décrite assez clairement par thomas gordon dans ses bouquins sur l’éducation (parents efficaces/parents efficaces au quotidien) mais il en a écrit d’autres à destination de publics variés

    sinon il y a une « bible » de la communication non violente : les mots sont des fenêtres (ou bien des murs) de marshall rosenberg.

    pour résumer le principe, il s’agit (s’il y a lieu) de reformuler ce que vous avez cru comprendre de ce que l’autre vous a dit pour vous assurer que vous aviez bien compris ce qu’il voulait dire (genre, quelqu’un qui vous dit qu’il en a marre et qu’il veut se tuer, c’est probablement une façon de dire qu’il ne voit pas d’issue à ses problèmes)
    toutes les phrases de l’autre ne sont bien sur pas à reformuler, certaines sont limpides. Mais il s’agit quand même de réfléchir au sens profond de chaque phrase, de ce qui se cache derrière les mots

    une séance d’écoute active ne se fait que si l’on est réellement disponible… sinon le conseil est en général de donner rv à un moment plus propice. Bien sur il est aussi indiqué de montrer son intéret, sa réelle disponibilité par sa posture et toute la communication non verbale (sauf comme je disais si on est pas dispo auquel cas il s’agit de le dire de suite)

    c’est pas la première fois que je vois un article de ce genre sur les blogs médicaux. J’ai franchement l’impression que les médecins ont appris à poser un diagnostique et à donner des solutions (médicamenteuses, comportementales, etc…) parfois du coup jusque dans des domaines où leurs compétences sont limitées ou qui n’ont rien à voir avec la médecine.

    Je ne me suis très rarement sentie écoutée par un généraliste… toujours l’impression de gaver, d’ennuyer, d’avoir en face quelqu’un qui n’a pas le temps soit de m’écouter soit de me prouver qu’il tient compte de ce que je dis. Je reconnais que mes réactions ne sont pas toujours appropriées, surtout que je suis facilement bavarde (je suis fichue de faire les remarques sur la tension des patients décrits dans l’article précédent… alors que je m’en fiche complètement parce qu’elle a toujours été dans des valeurs normales ou explicables par les circonstances).
    Tous les patients ne sont pas forcément ce qu’ils semblent être, ni dans leur façon d’aborder la médecine ni dans leurs capacités à comprendre le fonctionnement de leur corps/le langage médical.

  10. lorna Dit:

    mmh je ne peux m’empecher de reporter tes reactions sur le monde de l’hopital! tu as voulu etre generaliste… mouhahaha!!!

    tu serais à l’hopital ma petite jaddo avec des couettes, tu pourrais passer 3min30 aupres du patient à parler……. avec tes collègues médecins!!!

    tu n’aurais pas besoin d’ecouter ce que dit le patient parce qu’en gros l’infirmière t’aura dejà tout dit et que c’est elle qui ecoute…

    bon allez me tapez pas dessus! je grossis le trait mais c’est en partie vrai! j’ai vu de mes yeux 7 medecins ou futur (le grand chef, les deux internes et les externes) rentrer dans la chambre avec une infirmière et moi même (etudiante à l’epoque) et où ils ont à peine adressé un bonjour au patient (je crois bien que l’un des externes a dit bonjour franchement les autres l’ont murmuré et ont regardé l’autre avec des grands yeux!). et puis ils ont pris le dossier du patient et ont commencé à papoter : irm par ci tdm par là… et le patient qui les regarde parler de son lit, allongé, en dessous, tout en bas….

    l’infirmière repassera plus tard de toute façon et lui expliquera tout! et c’est du vecu!

  11. Pascale Dit:

    Ouais

    Surtout ne va pas croire que c’est plus facile, (l’empathie…) quand on a vécu « la chose », qu’on vit mieux, qu’on sait mieux, qu’on trouve justement les mots qu’il faut, ceux qui vont aider vraiment, ceux qui vont soulager quand c’est possible…
    C’est pas parce qu’on est replongé dans nos propres ressentis douloureux qu’on com-« prend » mieux, com-« pâtit » mieux, con-« nait » mieux… mais ça AIDE VACHEMENT quand même !

    Quand mon frère s’est suicidé par exemple, (j’étais en D2) une interne m’a dit :
    « Pense à TOI ! Pour survivre, il faut être égoïste, même si ça culpabilise. Vis pour toi et ne regrette pas ce que tu aurais pu, ou ce que tu aurais dû faire pour éviter qu’il fasse ce choix…  »
    Sur le moment j’ai pas tout compris, comment penser à MOI quand je me sentais responsable en partie de l’effroyable acte de mon frère ? Comment vivre ma petite vie de plaisirs égoïstes mais indispensables ? Elle avait raison bien sûr. Elle était passée par là déjà. Vingt cinq ans après c’est digéré… et ce qu’elle m’a dit m’a aidé je crois, un peu.

    Pareil pour tous les « accidents de la vie » comme on dit. Une amie médecin m’affirme qu’elle comprend mieux les malades du cancer depuis qu’elle en a un elle-même, un autre confrère est certain qu’il conseille plus justement dans le sevrage tabagique parce qu’il connaît, et je partage la peine et la colère de celles qui viennent pleurer devant moi pour les riens que je vis tous les jours, les enfants et leurs frasques, le mari et ses états d’âme, les parents qui disparaissent, les amis qui trahissent, le temps qui use tout… et même je trouve souvent avec elles le mot qui fait sourire ou la plaisanterie qu’il faut pour en rire.

    Laisse aller, tu verras que les gens qui viennent à toi te ressemblent souvent. Comme tu as l’air être quelqu’un qui sait écouter et qui peux comprendre, tu devrais pas faire trop de conneries en respectant ce que tu ressens, laisse toi aller… mais referme bien la porte de ton cabinet quand tu rentres chez toi ! Le piège pour nous, il est là ! Le poison quotidien des autres qu’on absorbe et qu’on a beaucoup de mal à laisser au boulot !

    Bises et Bonne Année

  12. perrine Dit:

    Rrrr,tu peux aussi essayer Pa…paaaaaaaa ça marche aussi ,c’est ma technique antipaniq.ça marche ds le boulot mais aussi ds la vie de chaque jour qd les couettes prennent encore un peu trop de place.

  13. Un nain fermier Dit:

    Je me souviens d’un exercie durant ma formation en soins infirmier. Il s’agissait simplement de traîner dans la ville en étant ouvert et disponible. C’était un exercice portant sur la relation ayant pour but de nous montrer qu’en étant simplement à l’écoute et disponible, les relations deviennent incroyablement simple.

    Durant cet exercice, je me suis retrouvé sur un banc à côté d’un vieil homme qui s’est mis à me raconter ses problèmes sociaux et ses envies de suicide. Nous avons parlé pendant une heure sans aucune gène, ni retenue au milieu de la ville. Je me souviens avoir vécu une des plus belle relation d’aide de ma vie.

    Alors depuis quand je ne sais pas quoi raconter aux patients. J’essaie d’être juste disponible et ouvert à ce que l’autre a à me raconter. Nous parlons parfois de tout et rien, mais cela permet de se mettre mutuellement en confiance pour aborder des sujets plus délicats par la suite.

  14. Dr Coq Dit:

    Sarah Winter, qu’il avait trouvée un jour à 2 heures du matin devant sa porte, parce qu’elle ne savait pas quoi faire de sa grossesse. Il lui avait proposé du thé et l’avait écoutée, rien d’autre.
    « Je suis si contente d’avoir suivi votre conseil » lui dit-elle une semaine plus tard « c’était beaucoup trop tôt pour un enfant »

    Tiré de l’excellent romain « Train de nuit pour Lisbonne », de Pascal Mercier, que je suis en train de lire. ((lui, c’est un prof, pas un médecin, mais c’est pareil!)
    Dr Coq

  15. Celine Dit:

    Je suis saisie par votre raccourci, Docteur.
    En effet, vous avez l’impression que la première moitié de votre travail, c.a.d. poser le diagnostic, est la partie « facile » de votre métier et en conséquence, vous en minimisez d’emblée l’importance.

    Je fais partie de ces patients dépressifs chroniques qui ont ignoré pendant la majeure partie de leur vie qu’ils étaient malades.
    Tout simplement malades.
    Oser parler de sa difficulté à vivre à un médecin, découvrir qu’il s’agit d’un mal identifié par la Médecine, auquel on peut apporter des solutions, cela peut vous paraitre maintenant complètement évident mais c’est déjà un énorme pas en avant.
    Je sais que mon témoignage peut paraitre douteux, que la dépression semble être aussi connue des patients que la grippe, mais il y a seulement 10 ans en arrière, je ne connaissais pas la nature réelle de mon mal.
    Et le médecin généraliste qui a écouté ma difficile confession avec tact, qui a eu un respect infini pour ma pudeur et qui a posé son diagnostic précis, argumenté et clair est probablement la première personne qui a entrouvert les volets derrière lesquels je vivais en recluse.
    Certes, c’est un psychiatre qui a pris le relais pour mettre en place une thérapie, mais je n’oublierai jamais que la première pierre de la construction que j’ai entreprise a été posée par mon médecin, grâce à son diagnostic.
    Alors de grâce Docteur, ne minimisez pas l’importance de ce que vous maitrisez le mieux.

  16. cardiologue de brousse Dit:

    mon prof de maths en PCEM1 disgressait réguliérement de sa discipine, d’autant plus peut-être que celle-ci avait été affecté d’un coefficient ridiculement bas par rapport aux matières  »nobles » et  » médicales »; il nous avait donc assené un jour d’euphorie que nous étions les derniers  »humanistes de terrain » ; à l’époque, cela n’avait pas provoqué l’emballement de l’amphi, tous que nous étions  » la tête dans le guidon », mais enfin le mot était resté dans un coin de la tête.
    il ressort de temps en temps ( parfois pour enerver medecine man…) mais il faut bien dire que le plus souvent il reste à la niche, car le quotidien se charge de nous plomber l’allégorie du bon docteur qui comprend tout et qui sait si bien écouter.
    la demande en face est pourtant tellement immense, avide et d’autant plus pressante que tous les autres repères se barrent en sucette;nous restons, QU’ON LE VEUILLE OU NON , investi de ce reste de chamanisme primitif qui fait de nous, QU’ON LE VEUILLE OU NON, les derniers guetteurs avant l’au delà.
    on peut s’en amuser ou s’en désoler, mais c’est ainsi.
    A relire le serment d’hippocrate qui reste toujours d’une actualité certaine :
    « Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque ».
    ALORS AU BOULOT JADDO, CESSE DE PLEURNICHER ET COUPE NOUS CES COUETTES UNE BONNE FOIS POUR TOUTE !

  17. Medicine men Dit:

    Cher Cardiodebrousse, Céline et toi avez si bien élevé le niveau qu’il m’est difficile d’ajouter quoi que ce soit

  18. cardiologue de brousse Dit:

    Ta lucidité t’honore medecine man; c’est dur sans doute mais tu en sortiras grandi, si, si….

  19. Demis Roussos Dit:

    World Of Warcraft Powah \o/

  20. TITI Dit:

    Un peu dur cardio de brousse …
    Elle pleurniche pas la Jaddo, elle a des doutes, et le mérite de les énoncer …

    Quand à moi , après 6 ans de remplas mg, j’y crois fort que déjà en écoutant on aide pas mal de gens…Et c’est déjà énorme , par rapport à ce que certains collègues pourtant médecins font …

    Contente de lire les doutes que je rencontre ou ai rencontré …

  21. Soleil-De-Marseille Dit:

    Bonjour,
    les patients nous donnent le diagnostic 9 fois sur 10 il suffit de les écouter. Mais bon , avec une oreille sur le combiné téléphonique ( because pas de secrétaire, pfff ) un oeil sur l’agenda électronique sur internet pour noter les