I] Introduction

Je crois vous avoir déjà parlé de mon amour des cases.
Et je l’ai déjà évoqué aussi, entre les cases de la fac et les cas de la vie, il y a un monde.
Un super-génial monde : un monde de vrais gens et de cas particuliers, un monde d’exceptions et d’individus individuels, un monde de cas qui refusent de se laisser mettre en case.
C’est la richesse de ce monde-là qui fait toute la richesse de la médecine générale.
Parce que ok j’aime les cases d’un amour complètement immodéré, mais quand même, si tout le monde rentrait sagement dedans, nous serions rapidement (comme pensent l’ARS et la sécu que nous le sommes) remplaçables par des algorithmes et par des ordinateurs, et on se ferait gravement chier.

Mais re mais quand même*, certes on se ferait gravement chier mais il faut bien dire que c’est quand même tout un apprentissage à refaire, quand on sort fraîchement émoulu de la fac, qu’on n’a pas encore tout à fait coupé ses couettes et qu’on part à l’assaut de la vraie vie avec notre épée en bois et nos moulins à vent.

 

II] Les cases manquantes

Je passe une partie pas assez négligeable de mon temps à me bagarrer contre l’idée trop fréquemment reçue que la médecine générale, c’est bien sympa, mais c’est quand même que des gastros et des grippes.
Parce que la médecine générale, figurez-vous que c’est vraiment pas que des gastros et des grippes.  Y a des rhumes aussi .
Mais quand même **, il faut bien l’avouer : OK BON DES FOIS ON VOIT DES GRIPPES QUAND MÊME.

Et bin mine de rien, lors de mes premières passes en cabinet, mon angoisse, ma terreur, mon « mais au secours je sais pas quoi faire », c’était la rhino.
Une appendicite, une cholécystite, un diabète déséquilibré, un Pouteau-Colles, j’avais le bagage.
La rhino, j’avais aucune idée. On m’avait jamais appris cette case-là.
Ma première rhino, j’ai dû appeler ma maître de stage pour lui dire « Heuuuu y a Monsieur Machin qui demande un pschit pour le nez, et heu, qu’est-ce qu’on met, comme pschit pour le nez ? » . J’ai bien vu à l’œil désabusé du patient qu’un médecin qui connaît pas les pschits pour le nez, c’était encore pire qu’un médecin qui prend pas la tension ; j’ai bien vu à l’air ahuri de mon maître de stage que je venais de poser pas loin de la pire question que de tout temps l’Homme ait jamais posée depuis l’invention de la question, mais vraiment, sincèrement, je n’avais aucun nom d’aucun pschit pour le nez en tête.
Je savais grâce à Prescrire les pschits pour le nez mauvais pour le cerveau pleins de pseudoéphédrine qu’il faut éviter à tout prix, j’avais du coup bien en tête les noms des vilains pschits caca pour le nez, mais des gentils qu’on peut mettre quand même même si au fond on sait bien que ça sert à rien, que dalle.

Le premier niveau d’apprentissage a donc été les noms des pschits pour le nez qu’on a quand même un peu le droit de prescrire.
(« J’ai été confronté au problème mais j’estime que je n’ai pas suffisamment d’expérience pour pouvoir le gérer correctement une autre fois »)
Et ça se passait pas si bien, mes rhinos.
Je voyais bien que les gens étaient pas contents dans l’ensemble en repartant. (Et avec le recul, bon, la fille qui tourne frénétiquement les pages de son Dorosz à la fin d’une consult pour rhino J2, j’avoue volontiers que ça puisse inspirer moyen confiance sur une échelle des frères Bogdanov à Irène Frachon.)

Le deuxième niveau d’apprentissage a été de trouver où mettre savamment le curseur, pour signifier à la fois au patient que sa rhino est la chose la plus passionnante qui nous soit arrivée de la journée, qu’on compatit terriblement à son monstrueux nez qui coule (VERT !), que la vie est sacrément injuste de coller des rhinos comme ça à des gens gentils qui ont rien fait pour mériter un truc pareil ET que quand même c’est pas assez grave pour justifier des antibiotiques, que ça va passer tout seul même s’il faudra être très courageux en attendant, et que allez, à la rigueur, la prochaine fois, peut-être même que ce sera pas la peine de consulter.
(« J’ai été confronté au problème plusieurs fois et j’estime maintenant pouvoir le gérer »)

Je suis devenue une grande, grande, grande pro.
La dernière fois qu’on est parti en râlant que quand même pour se faire prescrire du Doliprane et du sérum phy c’était pas la peine de payer 23€ était en 2012.
Et mon taux de patient qui proteste quand même vaguement parce qu’il aimerait quand même mieux des antibiotiques est tombé sur les bronches à quelque chose comme un par an, alors qu’il frisait les 85% au début.

 

III] Les cases inventées

Je ferai vite : d’abord parce qu’elles sont un des corollaires directs de l’exemple rhinal du point II.
Ensuite et surtout parce que Borée les a déjà magistralement décrites ici. (Si vous ne devez cliquer que sur un lien de ce post, cliquez sur celui-là. Les autres ne sont jusqu’à présent que des renvois un peu monomaniaques et égocentriques à moi-même.)

Des fois, pour placer savamment le curseur, on sent quand même*** que le patient ne va pas réussir à se contenter d’un « Bah vous êtes malade, quoi, vous avez un rhume ».
Et, sans qu’on comprenne bien pourquoi, emporté par la fougue de la commisération et de l’empathie, on entend notre bouche déposer sur l’autel de la souffrance le diagnostic magistral de « rhino-pharyngo-stomatite ».
C’est rigolo et déclinable à l’infini.
Essayez : vous prenez à peu près n’importe quelle partie anatomique entre la base du cou et la ligne supérieure des sourcils, vous en choisissez 2, 3, voire 4 en fonction de la théâtralisation nécessaire à l’apaisement du patient, vous mettez des « o » à la fin des n-1 premiers termes, un « ite » à la fin du dernier, et vous sortez un superbe diagnostic pontifiant du fond de votre chapeau à compassion.

(Image de Harry Bliss)

 

IV] Les cases ethnologiques

J’ai décrit avec un peu d’incertitude au départ et une conviction de plus en plus profonde à mesure que j’en rencontrais l’hémichauderie corporelle gauche.
Je ne l’ai pas dit dans mon post d’origine, je ne sais plus pourquoi, sans doute par peur de faire trop long, mais j’ai fini par me poser sincèrement des questions d’ethnomédecine. Ma tête ne pouvait pas s’empêcher de faire un lien entre les pathologies propres et rangées dans des belles cases occidentales et les expressions consacrées du pays correspondant.
« En avoir plein le dos » et les lombalgies mécaniques banales.
« Faire chier » et les colopathies fonctionnelles.
À force de voir des femmes arabes de 50 ans qui avaient chaud à gauche, à force de voir en elles le reflet en miroir autour de la Méditerranée de mes blanches lombalgiques de 50 ans, j’ai demandé à Twitter s’il existait des locutions, des expressions arabes exprimant la fatigue et/ou la dépression qui tourneraient autour d’une moitié de corps.
À ma première demande en 2012, on m’avait conseillé la lecture d’une thèse passionnante qui a très malheureusement disparu dans les tréfonds du net, mais je n’avais pas eu de réponses précises, avec des locutions arabes explicites.
À ma deuxième demande, en 2014 (je suis obstinée), j’en ai eu.
– « tah meni noss » mais ça exprime un effondrement physique et psychique suite à un choc émotionnel, littéralement « ma moitié s’est effondrée »  (@bisoutherapeute)
– J’en ai une autre. « Kelbi kighrak »= mon cœur se noie. (@Perpinette)
– il y’a aussi « nessi n’chel » : ma moitié s’est paralysée en apprenant une mauvaise nouvelle par exemple. (@benamara)

Je suis TELLEMENT convaincue qu’il y a plein de réponses à plein de nos cases-qu’on-comprend-pas en fouillant un peu dans le langage / la culture / l’histoire des pays.

 

V] Les cases floues

Au départ, ce post ne devait aborder que ce point. Mais vous voyez ce que c’est : on cause, on cause, et on s’emballe.
Mais vraiment, s’il y a bien un point où il y a les cases de la fac et les cas de la vie, c’est bien sur les cases floues. Parfois aussi appelées les cases-valises. Comme rien ne vaut un bon steak autant qu’un bon exemple, plongeons-nous directement et sans tarder dans leur monde infini et inlassant :

 

1) La cysphrite

La cysphrite est l’exemple-roi de la case floue, aussi commencerons-nous par elle.
Dans la cysphrite, le patient type est une jeune femme sans antécédents de 18 à 38 ans.
Elle a une dysurie assez franche, avec des brûlures mictionnelles, une pollakiurie, un peu de sang dans les urines et aucun facteur de risque de quoi que ce soit.
Mais quand même***, au fil de votre interrogatoire de bon élève policier,  elle a eu 38° avant-hier mais plus de fièvre depuis, et une vague douleur un peu floue en fosse lombaire droite.
À l’examen, elle est fraîche comme la rosée du matin, elle à 37,1°, un ventre souple, une BU positive, et elle grimace vaguement à la percussion des fosses lombaires, en vous expliquant que c’est pas vraiment une douleur mais que ça fait un peu mal quand même.

>> C’est une cysphrite.

La cysphrite n’est décrite dans aucun livre de médecine du monde. J’en dépose le nom ici même, et nourris l’espoir secret que dans quelques années  la réalité de la cysphrite explose aux yeux du monde médical qui lui donnera avec une reconnaissance toute méritée à mon égard et une humilité assumée sur son aveuglement depuis des années, dans tous les livres médicaux, mon nom. La cysphrite ™Jaddo.
La cysphrite est une putain de réalité. Que celui qui n’en a jamais vu une me jette le premier copyright.

Du coup, en l’absence de case, un peu honteusement, un peu reconnaissant d’être seul dans votre cabinet sans un maître de stage ou un externe pour vous observer, un peu en ayant bien conscience de faire vaguement de la merde mais en ne pouvant décemment pas coller 14 jours d’antibio à la rosée du matin ni 1 sachet de Monuril à une fille qui a eu 38 et une douleur lombaire, vous épongez les gouttes perlant à votre front, et vous notez sur l’ordonnance 5 jours d’Oflocet.
Une ordonnance entre chien et loup.
Vous vous sentez vaguement sale.
C’est le signal contre-transférentiel de la case floue.

2) La bronchonie

Je pense que vous avez saisi le concept : la bronchonie survient typiquement chez un patient obèse de 68 ans, diabétique et tabagique, sans BPCO.
Il a de la fièvre depuis un tout petit peu trop longtemps pour être serein comme par exemple 4 jours et demi, aucun foyer à l’auscultation mais il ronchise fort de partout, il crache un peu plus vert que d’habitude mais seulement le matin, il a un bon état général c’est-à-dire qu’il est aussi essoufflé que d’habitude mais peut-être un peu plus, et il tousse vraiment beaucoup.
Ce serait le même tableau clinique chez un type de 20 ans, vous lui diriez de boire du citron chaud en lui expliquant néanmoins**** à quel point la vie est cruelle avec lui.

Mais là, quand même, vous fouillez dans vos poches, vous sortez un stylo, et en regardant autour de vous, bon : personne : 3 grammes d’amox discrètement sorties de derrière les fagots.
Vous vous sentez vaguement sale.
C’est le signal contre-transférentiel de la case floue.

3)  La cystose

La cystose arrive dans le même cadre que la cysphrite. Une patiente jeune, sans facteurs de risques, avec une dysurie assez franche, des brûlures mictionnelles, une pollakiurie, un peu de sang dans les urines, et, au fil de votre interrogatoire de bon élève policier, ça gratte franchement dans le vagin et sur les lèvres, et elle a des pertes heu pas vraiment anormales-anormales mais pas comme d’habitude non plus, un peu épaisses oui docteur, heu comme du lait caillé oui oui mais vous lisez dans ses yeux qu’en 2015 et à 19 ans elle n’a jamais vu de lait caillé de sa vie.
Vous insistez : mais ça gratte vraiment ? Oui.
Mais en faisant pipi, ça brûle sur tout le sexe, ou seulement au niveau du trou pour faire pipi ?  Ça brûle uniquement au niveau du trou.
Mais ça gratte vraiment ? Tout le temps ? Oui.
Mais les pertes sont vraiment anormales ? Bin un peu mais pas trop, enfin normalement anormales, quoi.

Au début, devant votre première cystose, vous vous rappelez qu’on a le droit d’avoir la syphilis et un bureau de tabac.
Vous vous dites que bon, une cystite et une mycose à la fois, dans une tranche d’âge où les deux sont fréquentes, pourquoi pas.
Et c’est en ayant l’impression un peu honteuse de n’avoir pas de diagnostic vraiment tranché que vous écrivez sur la même ordonnance du Monuril et du Gynopévaryl, en priant intérieurement le pharmacien de ne pas vous juger.

Et puis, à votre sixième cystose, vous commencez à vous dire que la syphilis et le bureau de tabac c’est certes possible, mais quand même pas si fréquent.
Que peut-être vous passez à côté de quelque chose.
Que peut-être vous ne savez plus vraiment les critères diagnostiques de la cystite.
Que peut-être il y a un facteur déclenchant commun. Vous vous retrouvez au petit matin devant les résultats PubMed de votre recherche « Sodomie + mycose vaginale ».

Vous ne trouvez rien de concluant.
Vous faites encore 2 ou 3 ordonnances par an de Monuril + Gynopévaryl, en vous disant que le pharmacien a dû s’habituer entre-temps.
Vous vous sentez vaguement sale.
C’est le signal contre-transférentiel de la case floue.

4) Bon je pense que vous avez compris.

Je ne vous détaillerai pas l’otalgite, la rhinusite, le rhumasaki (c’est un rhume fébrile qui dure depuis 10j, cc @UnDruide).

5) Les limites

C’est joli, de rajouter des cases au cases décrites.
Ça semble coller à la réalité, au terrain. Ça semble faire un pied de nez  salutaire aux cases et aux livres, à la fac et aux cours, et aux recos HAS et parfois même (Dieu me pardonne) à Prescrire qui eux semblent parfois oublier la vraie vie, les tableaux cliniques atypiques et le patient à qui le Paracétamol ne suffit plus et qui gerbe sa Codéine alors que le Tramadol est caca mais que voulez-vous qu’on fasse.

Néanmoins, entre mes jolies cases de traité imaginaire de médecine réelle et votre vieux maître de stage aux belles tempes argentées qui vous propose une conduite à tenir à se taper la tête contre les murs et à hurler de désespoir sur l’épaule trop large du Formindep, sous prétexte que dans son expérience c’est pas comme dans les livres et que pour lui et ses patients ça a toujours très bien marché, il n’y a qu’un pas.

Méfions-nous un peu des cases, méfions-nous beaucoup des pas.
J’ai fini par accepter la cysphrite comme une entité à part entière, j’ai fini par me convaincre que j’avais mis le doigt sur un vrai truc ™Jaddo, et j’ai fini par avoir de moins en moins honte devant mes ordonnances bancales d’Oflocet 5 jours.
De moi à mon maître de stage décrié qui inventait la médecine à mesure des visiteurs médicaux et de son expérience personnelle, de l’EBM (evidence based medecine) à l’MFBM (mes fesses based medecine), il n’y a qu’un pas.

La réalité nous pousse à avoir envie de le passer.
Mais quand il suffit de passer le pas, c’est tout de suite l’aventure.

 

 

*J’ai un petit côté passif-agressif avec les cases, en fait.
** Un post à thème « mais quand même » , donc.
*** Sérieusement, il faudra que je compte le nombre de quand même à la fin de ce billet.
**** Youhou, un « quand même » de moins !

J’étais petite. Peut-être en fin d’école primaire, ou peut-être au début du collège.
Une copine m’avait dit avec des grelots de désapprobation dans la voix :  « Nan mais elle, elle ferait n’importe quoi pour que les gens l’aiment » .
J’avais ricané, j’avais dit Ahah, la naze.
Et puis en fait je m’étais demandé. Est-ce que c’est si mal ? En fait est-ce qu’il y a au monde un objectif plus noble ?

C’est quoi, en définitive, faire n’importe quoi pour que les gens nous aiment ?
Être gentille ? Être bienveillante ? Être drôle, être attentive, être généreuse ? Est-ce que ce serait pas un peu au fond comme Dieu ? Avec un objectif un peu illusoire, mais un chemin qui fait du bien, et au fond, même si on n’est pas d’accord avec la barbe qu’il y a au bout, la vache, des moyens qui comptent davantage que la fin ?

Bref, j’ai été convaincue très tôt que tout faire pour qu’on vous aime, c’était un putain de bel objectif. Pas honteux. Qui permettrait peut-être une jolie route. J’ai tout imaginé, tout détricoté dans ma tête, et je n’ai pas trouvé un exemple dont découlerait un truc pas bien.
Faire tout pour que les gens m’aiment est même devenu mon objectif. Parce que même si c’était paumé d’avance, ça ferait de moi quelqu’un de pas si mal. (Si l’éternel existe, en fin de compte il voit… oui, voilà, un peu cette idée-là.)(Cliquez vraiment sur le lien, il est extraordinaire.)

Et bêtement j’ai continué avec mes patients.
La « décision partagée », c’est joli sur le papier. Dans ma vraie vie, la décision c’est celle de mes patients.
Trop, et trop souvent.
Non mais non, je peux quand même pas vous demander d’arrêter COMPLÈTEMENT le fromage. (Ce serait trop méchant)
Oui bon, ce serait pas si mal d’essayer de descendre à quatre verres par jour. (Si vous pouvez ?)
Alors quand même je pense que là ce serait pas une erreur de vous hospitaliser. (Si vous êtes d’accord ?)

Et puis les gens peuvent pas aller à l’hôpital parce que vous comprenez ils ont des choses à faire. Et s’ils y vont, qui va s’occuper de leur mère, ou de leur fille, ou de leur chien ? Parce que bon, on peut peut-être essayer les mêmes antibiotiques que la fois dernière ?
Alors moi je dis ok, oui, bon, d’accord, on peut peut-être essayer les mêmes antibiotiques que la dernière fois.
Comme ça les gens sont contents. Ils m’aiment, parce que j’ai été gentille. Et puis je reçois un courrier du mec de l’hôpital qui dit que mon patient est passé à deux doigts de l’amputation, et que j’aurais dû l’envoyer il y a trois mois. Et puis je reçois sa femme entre deux qui a besoin d’un papier quelconque, et qui me dit « Vous savez mon mari il est à l’hôpital, et puis ils ont failli lui couper le pied parce qu’ils ont dit que vous auriez dû l’envoyer plus tôt ».

Et j’ai un neurone qui cabre et qui rue, et qui dit que je lui avais dit qu’il fallait aller à l’hôpital, et que c’est lui qui a pas voulu.
Et puis je me ré-entends. Avec mes « quand même » et mes « peut-être », avec mes conditionnels, avec mon ton de voix qui dit de toutes ses forces « Non mais c’est vous qui décidez, personne peut décider à votre place, dites-moi. ».

Le mec, j’aurais pu taper du poing sur la table. J’aurais pu dire « Non mais là on n’a plus le choix, sinon peut-être on vous coupe le pied ».
J’ai dit « Ouiiiiiiiiiii, bon, il faut vous occuper de votre mère, je comprends bien, mais quand même vous voudriez pas ? »
Il a dit non, j’ai dit bon ok, non.

J’ai eu tort. J’ai eu super tort.
J’ai pas voulu l’embêter, et j’ai pas voulu le déranger, et j’ai pensé à sa mère dont personne ne s’occuperait.
J’ai dit « Bon ok, on va essayer les mêmes antibiotiques que la dernière fois. »

Et bien sûr Voltaire et la médecine me donnent raison.
Y a neuf fois sur dix où il se trouve que le mec a guéri tout seul, ou un peu avec moi, où ça s’est pas fini si mal que ça.
Mais mon boulot, bordel, c’est d’être sûre. De peut-être hospitaliser neuf types qui en ont pas besoin, (et pardon à eux, et pardon à l’équipe hospitalière qui va s’en occuper pour pas grand-chose pendant sept jours), pour un type à qui ça va sauver la vie.
Et je le fais pas. Je m’endors sur les statistiques, je me love dans la couette de la vie qui continue malgré moi. Pour qu’on m’aime. Pour qu’on trouve que j’ai été gentille.

Un peu par réaction aussi. Parce que je suis si entourée de médecins autoritaires et paternalistes, parce que j’ai une idéologie un peu idiote et surtout lâche en définitive, je me mets tout à l’autre bout de la balançoire, comme si ça allait changer les médecins autoritaires.
Sur l’autel de mon militantisme, je sacrifie des patients que j’aurais dû secouer davantage.
Je confonds Jaddo (qui doit prêcher la bonne parole générique) et le DocteurMonNomMonPrénom (qui doit faire ce qu’il y a de mieux pour son patient là maintenant). Je milite pour le choix du patient, et je les laisse faire des bêtises au lieu de taper du poing.

Un jour, sur Twitter, quelqu’un avait dit qu’il y avait pire que les médecins méchants : les médecins gentils et incompétents. Que c’était les plus dangereux.
Je pense qu’il a horriblement raison et que je ne suis pas loin de faire partie de ceux-là.
Parce que je sais que c’est pas terrible une grossesse à 46 ans avec du diabète et de l’hypertension et de l’hypothyroïdie, mais je sais pas les chiffres. Je ne sais pas, par un défaut bête et technique de compétences et de connaissances, à quel point il y a un risque sérieux pour l’enfant et pour la mère. Je sais que c’est pas terrible, je sais que c’est risqué, je sais surtout que tout le monde va la pourrir pour ça et par réaction je la soutiens, les yeux et l’antenne fermés. Je tire le fil de « ça arrive que ça se passe bien » et j’encourage avec toutes les œillères que Dieu fait.
Je pourrais encourager en donnant les cartes. En donnant les chiffres. En disant je sais que vous avez arrêté votre contraception, je vous suivrai et je serai avec vous tout le long de votre grossesse si vous le décidez, mais voilà les chiffres des risques.
Comme je ne connais pas les chiffres des risques et comme je veux que mes patientes soient heureuses de leur grossesse qui peut bien se passer, comme je sais qu’elles vont se faire pourrir pendant 8 mois par des gens qui vont les juger inconscientes, je dis Hourra et je leur serre la main très fort et je tais tout le reste.

Et après, je viens le dire ici, pour qu’on me dise « Tu as eu raison », pour m’endormir de vos soutiens, pour me dire que c’est pas grave et que je suis gentille et que si je suis mauvaise on me pardonne et j’apprendrai plus tard.
Et je vais me coucher en pensant que je suis gentille. Et un jour on amputera mon patient à cause de ma gentillesse.

Pas de TPG dans mes souliers.

24 décembre, 2014

Comme on m’a beaucoup demandé sur Twitter « Mais pourquoi t’es contre le tiers-payant généralisé alors que c’est une mesure gentille et que t’es gentille ? » (en substance et en manichéisme) et que 140 caractères c’est finalement assez peu, je vais essayer de vous le faire en plus de caractères ici.
Et comme ça me saoulera d’avoir un billet politicofoutraque en première page (parce qu’on va pas spécialement se fendre la poire, je vous préviens), ça me motivera pour vous raconter rapidement une histoire de patient, avec un peu de chance.

Donc, je m’en vais vous donner mon point de vue à moi, qui n’est pas forcément celui des syndicats que je ne connais pas, ni « le point de vue des médecins généralistes ».
Si tant est qu’il soit besoin de le rappeler.

1/ Point 1 : je ne fais pas grève.
Principalement parce que je trouve que faire grève en plein pendant que les gens nous imaginent déjà faire du golf dans un chalet au ski, c’est vraiment donner des verges pour se faire battre. Et aussi et peut-être surtout parce que, au cas où vous ne l’auriez pas remarqué, je suis pas engagée, comme fille. Je raconte des histoires et je vis ma petite vie de petit nombril, et je fais pas dans la politique ou dans le syndicalisme. À tort probablement, mais c’est comme ça. Je vous dis les faits, je ne les défends pas. Les autres points de la réforme que le tiers-payant généralisé, même pas je les connais. Et j’ai tendance à fermer ma gueule quand je sais que je n’en sais pas assez.
Bref, pas assez engagée pour faire grève, et surtout pas à des dates qui nous font passer pour des guignols. J’assume pas.

2/ Point 2 : je suis super contre le tiers payant généralisé.
Pour des tonnes de raisons. Pas idéologiquement. Sur le principe, au départ, j’étais plutôt pour, je me suis dit pourquoi pas.
Basiquement, je suis contre la guerre et le sida, je suis pour la paix dans le monde, les câlins et les pauvres qui peuvent se soigner comme les riches.
Je ne trouve pas que mes patients déjà en tiers-payant (AME, CMU, accidents de travail, ALD à qui je fais le tiers payant etc) soient plus irrespectueux ou plus consommateurs de soins que les autres. Je propose volontiers le tiers-payant sur la part sécu à mes patients qui galèrent (mais pas suffisamment pour avoir la CMU), et dans ce cas ils avancent 6€90 s’ils sont pas en ALD ou 0€ s’ils sont en ALD. On appelle ça le tiers-payant « social » et c’est déjà possible de le faire, même si encore mal vu, découragé et remboursé à contrecœur par certaines caisses de sécu.
Bref, au début je me suis dit que si ça pouvait permettre aux quelques uns** qui sont sur la frontière pas-de-CMU-mais-c’est-quand-même-difficile-d’avancer-les-sous de se soigner et de venir me voir sans être freinés par des considérations financières, tant mieux. Je suis pas loin du point de vue de Dr Milie ici (même si je fais beaucoup moins de tiers-payant qu’elle au quotidien).
Et puis j’aimais bien aussi l’idée que ça permettrait de lisser un peu tout le monde, et que sans doute les patients bénéficiant de la CMU seraient moins mal traités et moins stigmatisés qu’ils ne le sont actuellement.
En partant de mon « pourquoi pas », j’ai commencé à imaginer ce que ça serait, et c’est là que j’ai commencé à flipper à cause des marques blanches sous mon string et du reste de ma peau toute brûlée, couche après couche.

>> Point 2/A : ça va être un bordel infâme.

  • Point 2/Aa : ça va être un bordel infâme de commencer une consultation.
    Parce que pour s’assurer qu’on a une chance d’être payé à la fin, comme je m’imagine les choses (j’espère avoir tort, mais je vois pas comment), il va falloir, à chaque consultation :
    – qu’on vérifie si on est votre médecin traitant (ça a l’air facile, comme ça, à première vue. À première vue c’est facile aussi de demander à quelqu’un s’il a de la fièvre. En pratique il répond « Oui mais j’ai pas pris ma température » ou « Non j’ai pas de fièvre mais je suis fébrile » ou « Oui : j’ai eu mal à la tête » ou « Oui, j’avais le front le chaud » ou « Oui, 37,2″ ou « Oui, 37,2 mais pour moi c’est de la fièvre » ou « Oui j’en ai tous les jours depuis 6 ans » ou « Je sais pas » ou « Non enfin pas vraiment, seulement le soir ». Pour le médecin traitant c’est pareil. Les gens savent pas, ils pensent que c’est nous alors que non, ils pensent qu’ils en ont peut-être un mais ils savent plus qui c’est, ils assurent qu’ils sont suivis ici depuis toujours et que le Dr Carotte les suit depuis 20 ans alors que d’après le dossier on les a vus une fois en 2008, ils ont fait la déclaration mais ils savent pas s’ils l’ont envoyée, ou on les suit vraiment depuis 20 ans mais ils ont changé de médecin en douce sans oser nous le dire. Donc, va falloir vérifier d’une autre façon. En regardant sur le site de la sécu, par exemple, qui est en rade 2 jours sur 7 et dont les listes sont pas à jour 4 fois sur 10. Et même si on tombe sur un jour où ça marche et où la liste est à jour (allez, c’est Noël aujourd’hui), mine de rien c’est du TEMPS.
    – qu’on vérifie si vous avez une complémentaire santé et laquelle (je vous la refais pas en long, mais c’est la même chose, hein. Les gens savent pas.)
    – qu’on vérifie si les droits sont à jour sur votre carte vitale.
    Si vous avez pas de carte vitale (ce qui arrive SOUVENT), je sais pas comment vérifier que vos droits sont à jour et je ne pense pas que l’attestation papier suffise.
    Si vos droits sont pas à jour, si on est pas votre médecin traitant, si vous savez pas si vous avez une complémentaire, la consultation va commencer sur des discussions sur le paiement, sur ce qui restera à votre charge, sur pourquoi on est désolés mais va falloir payer.
    J’ai pas ENVIE de commencer mes consultations comme ça. J’ai envie de commencer mes consultations en prenant des nouvelles de la cheville, ou de la petite-fille, ou de la vie en général. J’ai pas envie de commencer par des problèmes de flicage administratif et de pognon.
    Et déjà que j’ai bien du mal à faire tenir les 2, 3, 4, 7 motifs de consultation en 20 minutes, j’ai pas le temps à consacrer à ça non plus.
    Ni l’envie, ni le temps.
  • Point 2/Ab : ça va être un bordel infâme de courir après les remboursements des parts complémentaires.
    Y a genre 400 complémentaires différentes. Déjà qu’en l’état actuel des choses, c’est un bon bordel de gérer les problèmes de remboursement avec la sécu, j’ose vraiment, vraiment, vraiment pas imaginer quand il faudra gérer les problèmes de remboursement avec 400 interlocuteurs.
    Grosso modo, actuellement, je sais pas comment font les autres cabinets, mais chez Carotte on s’assoit dessus. Il a environ un tiers d’impayés sur ses tiers payants, et il préfère les compter en perte sèche que se péter le cul à courir après.
    Là, je sais pas. J’imagine qu’il faudra qu’on ait une liste quelque part dans un tiroir des 400 complémentaires, avec l’adresse et les numéros de téléphone.
    Qu’il faudra vérifier, consult après consult, si on a bien été payés ou non. Pointer. Attendre un peu au cas où, re pointer. Quand vraiment on n’aura pas été payés, aller chercher le nom de la mutuelle du patient, écrire, ou appeler. Se cogner 10 minutes de Quatre saisons de Vivaldi pour avoir le mauvais interlocuteur, recommencer, et vous connaissez la suite, vous avez tous vécu ça, je ne vous fais pas l’affront de développer.
    Les pharmaciens, ils engagent quelqu’un pour ne faire que ça. Une amie sur Twitter disait grosso modo 20 heures par semaine pour 75 ordonnances par jour.
    Nous, je sais pas comment on va faire. J’imagine que certains médecins bosseront plus, j’imagine que d’autres recevront moins de patients, j’imagine enfin que certains (proches de la retraite par exemple) préféreront déplaquer.
    Plus de temps administratif, ça n’a en tout cas jamais débouché sur plus de soins, ni sur de meilleurs soins pour les patients.

Rien que pour le point 2/A, rien qu’avec ça, même si c’était que ça, je serais déjà contre le TP généralisé.
Parce que j’ai trop peur que la qualité de soin et le temps de soin en pâtisse.
Parce que Marisol Touraine a beau jurer que pas du tout, que ce sera simple avec un interlocuteur unique, je demande sincèrement à voir. Ce n’est encore le cas pour personne, pas pour les pharmaciens, pas pour les cabinets de radio, pas pour les centres de santé, j’ai bien du mal à imaginer que ça deviendrait rose et facile du jour au lendemain. Quand on voit à quel point tout est compliqué, à quel point rien ne marche déjà actuellement, à quel point on passe du temps à réparer des erreurs ou refaire des choses qui sont censées se passer bien / automatiquement / facilement, je ne crois pas un quart de seconde qu’une révolution de cette ampleur puisse se passer facilement. Je suis la naïveté même, mais j’ai des limites.
Déjà, si on avait proposé « Tiers-payant généralisé sur la part sécu », ça aurait été une belle avancée sociale, les gens auraient avancé moins cher, j’aurais réfléchi différemment et peut-être (peut-être ?) été d’accord.

 

>> Point 2/B : la dépendance directe aux complémentaires, acte I

Prenons mon patient Monsieur Martin qui a une complémentaire santé merdique (je ne sais pas, moi, imaginons une complémentaire qui marcherait aussi bien que la LMDE par exemple) qui paye en retard ou mal ou pas du tout, qui est injoignable, qui donne trois réponses différentes les trois fois où on appelle pour pointer un problème.
(Petit retour au point 2/Ab : jusque là, déjà, c’est M. Martin qui se fade les coups de fil et les courriers recommandés. Je suis désolée pour M. Martin, mais je suis quand même bien contente que ce soit lui et pas moi. Parce que multiplié par le nombre de patients, je ne veux pas imaginer que ce soit moi.)
Quand M. Martin en aura vraiment marre, il peut menacer. Taper du poing sur la table, et menacer de changer de complémentaire. Puis, le cas échéant, changer vraiment de complémentaire, quand il sera suffisamment en colère pour se cogner les démarches administratives que ça implique.
Si c’est moi que la complémentaire paye en retard ou mal ou pas du tout, je fais quoi ? Je demande gentiment à M. Martin de changer de complémentaire ? Je le supplie ?  Je le menace ? J’affiche dans ma salle d’attente : « Désolée, mais nous ne recevrons plus les patients adhérents à la complémentaire des jonquilles en fleur, sauf s’ils nous honorent la part complémentaire, parce que les jonquilles en fleur c’est rien qu’un tas d’empaffés. » ?

 

>> Point 2/C : l’inflation des dépenses de santé

Je ne crois pas être d’accord avec mes (nombreux) confrères qui disent que proposer des soins (apparemment) gratuits va conduire à une explosion de la consommation de soins. Comme je l’ai dit plus haut, « mes » patients CMU ou ALD-TP ne sont pas plus consommateurs de soins que les autres. Pas plus irrespectueux, pas plus demandeurs.
Certains le sont, évidemment, mais dans les mêmes proportions que ceux qui ne sont pas en tiers-payant***.
Je me plais à croire que tout est au moins en partie question d’éducation (même si j’abhorre ce terme, je n’en ai pas de meilleur sous la main) et que le fait d’être capable ou pas de comprendre qu’il est inutile de consulter dans certains cas dépend de la façon dont on l’explique et de sa capacité à l’entendre, sans rapport avec son compte en banque ou le fait de ne pas avancer l’argent.
(Cela dit, et même si je déteste cette idée et que j’aimerais vraiment avoir raison, l’honnêteté me pousse à dire que ok, peut-être que les gens ne sont pas plus consommateurs de soins parce qu’ils ont conscience d’être traités de façon exceptionnelle, qu’ils savent pertinemment qu’une consultation ça coûte 23€ même si pas pour eux. PEUT-ÊTRE que dans un système de tiers-payant complet, généralisé, les gens vont finir par l’oublier et que ça va influencer leurs demandes. Je ne le crois pas. Je dis juste que je sais que mon contre-argument « Mais heu c’est pas vrai, mes patients à moi y sont gentils et pas excessifs » n’est pas suffisant et un peu bancal.)
Bref : TPG = sur-consommation de soin, je n’y crois pas, ou je refuse d’y croire, ou je me bagarrerai contre.

Par contre, très clairement, je suis d’accord avec ceux qui disent que ça va entraîner une sur-facturation des soins. Ou plutôt que ça va nous faire arrêter de sous-facturer.
Actuellement, et je sais que je ne suis pas la seule, je sous-facture clairement. Je fais plein d’actes gratuits. Des vaccins, des papiers-pas-compliqués-qui-ne-nécessitent-pas-de-consultation, des consultations à plusieurs. C’est complètement débile parce que je ne suis pas marchande de légumes (2 certificats médicaux achetés 1 gratuit), mais ça se passe quand même comme ça en vrai.
Parce que je me sens parfois un peu honteuse de demander 69€ (surtout à une famille pour qui je sais que ce n’est pas rien) pour une consultation triple qui honnêtement a été plutôt reposante pour mes neurones. Je SAIS que c’est censé venir en compensation de toutes les fois où j’ai fait payer 23€ pour une consultation longue, et compliquée, et fatigante. Je SAIS que si je vous fais payer 23€ pour une injection de 30 secondes, c’est aussi que je vous ferai payer 23€ pour une dépression de 55 minutes.
Je sais que c’est presque anti-éthique d’être parfois contente de « faire une fleur » à un patient, et d’être contente qu’il me trouve gentille, parce que ça a un côté patientéliste qui ne devrait pas avoir sa place dans une relation de soin, mais toujours est-il que ça me fait parfois plaisir quand même.
Et mes lapins, autant vous dire que faire des fleurs à la sécu ou être gênée de demander le prix réel de ma consultation à mon ordinateur, même pas en rêve. (Et oui, bien sûr je sais bien que quand je fais « un cadeau » à un patient, en définitive et par ricochet c’est à la sécu que je le fais, mais entre ce qu’on sait dans sa tête et ce qu’on ressent dans son ventre avec quelqu’un en face, y a comme un monde.)
Je ne vais évidemment pas faire d’actes fictifs, évidemment pas sur-facturer, mais il est certain aussi que je ne ferai plus de cadeaux et que je n’aurai plus de scrupules idiots. Et que ça va se chiffrer.

(Ce point-là rejoint en miroir un peu, sans doute, ceux qui militent pour le côté symbolique du paiement. Qui pensent que ça a un sens, un intérêt dans la relation de soin.
Que déconnecter les patients de cet échange là n’est pas innocent. Que non, ce n’est pas « pareil » de payer son médecin puis de se faire rembourser que de ne pas payer du tout.
Je ne dis pas que c’est mon point de vue, hein. Honnêtement je n’en sais rien, je n’ai pas réfléchi jusque là, mais ce serait sans doute intéressant d’y penser. C’est juste que ça illustre bien que même si sur le papier, ce sont les mêmes sous qui viennent des mêmes poches au final, nous se sommes pas en papier et les apparences ont beau n’être que des apparences, elles ont des répercussions concrètes.)

>> Point 2/D : l’inflation des dépenses de ma poche

Oui, parce que, en n’étant pas spécialement du côté de ceux qui se plaignent des sous, et en trouvant que je gagne super bien ma vie, et en ne voulant pas spécialement en réclamer plus, j’ai quand même pas honte d’avouer que comme tout un chacun, j’aime autant quand on ne m’en enlève pas.
Et le bordel décrit dans les points précédents, le temps passé à faire des démarches administratives, les enveloppes et les timbres et les coups de fils, et surtout les très nombreux probables impayés, ça a un coût. Et ce coût, pour l’instant, il est de la poche des médecins.
J’ai lu des tas de chiffres, mais grosso modo tout le monde s’accorde à l’estimer entre 1 et 4€ par acte.
Travailler plus pour gagner moins.
Remarquez, en tant que remplaçante, je m’en cognerais presque. Je fais une consultation à 23€, le Dr Carotte m’en reverse 17€25 de sa poche À LUI, et derrière, c’est lui qui est pas remboursé. Double peine. Mouahahah.
Enfin bon, ricanera bien qui ricanera le dernier, ça finira bien par être ma poche à moi d’une façon ou d’une autre. Et puis j’aime plutôt bien le Dr Carotte et je souhaite plutôt pas trop de mal à sa poche à lui, et j’ai pas tellement envie de la vider et d’être payée d’elle.

 

>> Point 2/E La dépendance directe aux complémentaires, acte II

Il est pas encore écrit, l’acte II. Il est pas sur le papier de loi. Sur le papier de loi, pour le moment, y a que le joli côté social et gentil et d’égalité d’accès aux soins.
Il est pas encore écrit, mais il me terrifie et j’ai beau être la même naïveté-même que quelques lignes plus haut, je suis intimement convaincue qu’il est déjà en train de prendre forme sous des plumes en coulisse.

D’abord, y a plein de gens qui disent qu’une fois que les dépenses de santé seront camouflées, opacifiées derrière le tiers-payant, une fois que les gens auront l’impression de ne pas payer le médecin, ce sera beaucoup plus facile de manipuler tout ça, et de, en douce, baisser la part de la sécu, monter la part des complémentaires et privatiser l’assurance maladie à bas-bruit. Pas mal de gens en ont parlé mieux que moi (un médecin ici, une pas-médecin mais qui a tout compris ) et ce point-là m’ennuie un peu, je ne développerai pas plus.

Non, le truc qui me terrifie, c’est qu’à la fin les complémentaires me disent quoi prescrire et quels soins donner à mes patients. C’est ça, mon angoisse.

On glisse vers ça, déjà, un peu. Avec les histoires de ROSP, la sécu me donne déjà des bons points (et des sous, hein, soyons clairs) si je prescris bien comme elle m’a dit de prescrire. Y a des jolis points avec lesquels je suis d’accord, et y a des points avec lesquels je suis pas d’accord du tout, qui ne sont pas de la bonne médecine. Et quand bien même je serais d’accord sur tous les points, sur le principe, obéir au financeur de mes prescriptions pour savoir ce que je prescris, y a quand même comme un conflit d’intérêt qui me gène aux entournures.
On commence aussi à avoir des complémentaires qui vous remboursent mieux si vous allez voir l’opticien ou le dentiste qu’elles ont choisi pour vous.

Dans mon cauchemar prévisionnel, un peu plus haut, y avait M. Martin dont la complémentaire refusait de me payer, et contre laquelle je ne pouvais rien faire.
Dans mon cauchemar au carré, y a la complémentaire de M. Martin qui m’écrit pour me dire qu’elle ne remboursera les consultations spécialisées de M. Martin que si je l’adresse à un des spécialistes experts et qualifiés présents sur la liste ci-jointe. Et puis quelques mois plus tard pour me dire qu’elle ne remboursera plus les princeps, que je si je veux que M. Martin soit remboursé de ses médicaments j’ai qu’à y prescrire des génériques. Puis deux mois encore après que si je veux que JE sois remboursée de la consultation j’ai qu’à y prescrire des génériques.
Six mois plus tard, la mutuelle de M. Martin me dira qu’elle est au regret de m’annoncer qu’elle ne peut pas prendre en charge le bilan biologique de M. Martin à qui j’ai prescrit une hémoglobine glyquée alors qu’il en a déjà eu quatre dans l’année, et que la HAS elle dit quatre Hémoglobines glyquées par an et pas cinq.
Deux ans plus tard, la mutuelle de M. Martin pourra aussi me dire par exemple qu’elle travaille en partenariat serré avec le laboratoire MonGrosComprimé, et que quand un équivalent existe de cette marque-là, pour le bon remboursement et des soins optimaux de mon patient et sa santé qui lui tient si cher à coeur, elle sera au regret de ne pas me rembourser si je prescris un laboratoire concurrent. Et que d’ailleurs, l’IRM cérébrale était-elle bien nécessaire alors qu’un scanner aurait suffi ?

Donner tant de pouvoir aux financeurs, donner un pouvoir direct et sans intermédiaires ni transparence à ceux pour qui la santé est une question d’argent ne peut pas être raisonnable. Dans aucun monde, en aucune façon, jamais. C’est forcément une connerie.

Prophétie, fantasmes, diront certains.
Mais nous y sommes déjà. La pente est toute faible. On fait des tout petits pas, on met l’eau à chauffer tout doucement.
Et moi j’ai la frousse.

 

** Pas si nombreux, quand même. Pas autant en tout cas que ce qu’on voudrait nous faire croire en brandissant le côté révolution sociale de la réforme.
La majorité des difficultés d’accès de soin concernent les soins d’optique et dentaires, pour qui le TPG ne va strictement rien changer.
Il y a des patients qui sont « trop riches » pour avoir la CMU, de qui le médecin traitant est trop con pour proposer un tiers-payant social, ou à qui le médecin le propose mais qui n’osent pas l’accepter. Évidemment ils existent, et évidemment ce serait un progrès indéniable de les aider. Mais ils sont moins nombreux que ce que Marisol beugle.
***Mention spéciale à pas-mon patient de l’autre jour qui a rappelé le lendemain de la consultation pour dire qu’il était toujours pas guéri de son rhume et que c’était un scandale de payer 23€ une consultation si c’était pour lui prescrire des trucs même pas remboursés qu’il aurait pu s’acheter lui-même à la pharmacie et qui demandait que je lui rende ses sous.

E-A-U

8 février, 2014

Dans mes révélations médicales, il y a eu la fois où j’ai réalisé que les yeux se croisaient à l’intérieur de la tête, la fois où j’ai réalisé que je voulais être généraliste, et la fois où ma mère m’a dit « Moi, quand je m’endors pendant une consultation, je me méfie. C’est souvent qu’il y a une histoire de violence. »

Ouais, je sais, ça fait mystique, hein ?
Pardon Maman de déformer tes propos, et d’en extraire un tout petit bout racoleur pour appâter le lecteur.
Il se trouve que ça a été mon e-a-u d’Helen Keller à moi. La phrase qui m’a ouverte à la compréhension de tout un tas de trucs enfouis, que je sentais confusément mais sans avoir jamais réussi à mettre le doigt dessus : des fois, pendant une consultation (ou ailleurs, mais là on cause de consultation), notre bide nous parle.
Et ce que notre bide nous dit, c’est pas seulement un machin gênant à faire taire pour mieux se concentrer sur le patient.
Ce que notre bide nous dit, c’est un symptôme. Et parfois un symptôme important.

Le contre-transfert, c’est pas « Ouais des fois j’aime pas un patient relou, c’est rien qu’un con, ahlala je fais un contre-transfert faut que j’arrive à lutter contre. »
Le contre-transfert, c’est tout ce que vous dit votre bide sans passer par la case de votre tête. Et avec lequel il faut composer. Pour le faire taire parfois (pas souvent), mais aussi pour l’écouter, pour l’intégrer au reste, pour en faire un outil diagnostique ou un outil thérapeutique. Le contre-transfert est ton meilleur ami.
(Bon après c’est moi qui appelle ça contre-transfert, hein. C’est mon contre-transfert à moi que j’ai, je suis désolée pour les gens qui s’y connaissent mieux que moi et qui vont hurler. J’ai collé ce mot-là sur ce concept-là, je ne jure de rien. Sinon je l’appelle aussi l’alarme bidale, ça fait moins frimeur.)

Comme ça m’a changé la vie, je vais essayer de vous raconter un peu comment. Au cas où ça changerait la vôtre un peu aussi.
Comme c’est très compliqué et encore fameusement obscur pour moi, ça va être le bordel.
Mais merde, j’ai l’impression d’avoir découvert le feu, je dois partager.

L’alarme bidale, donc, c’est la version plus large de ce que j’avais appelé ailleurs le signal d’alarme. Le signal d’alarme c’est rien qu’une sous-classe d’alarme bidale, quand ton bide te crie « Run, you fool ».
Parce qu’il y a plein d’alarmes bidales différentes.

Alors après tout le boulot c’est de réussir, en quatre étapes successives de maîtrise de l’alarme bidale, à l’entendre, à l’écouter, à la comprendre, à en faire quelque chose. (Ce truc très moche synthétisé qu’on dirait une marguerite des compétences de mes couilles, il est de moi, hein, pas de ma mère. Je dis ça pour son honneur.)

L’entendre, c’est super fastoche, c’est juste laisser une petite place dans sa tête pour formuler la phrase « Tiens, y se passe quelque chose dans mon bide ».
Mais bon déjà, faut ménager la place. Pas forcément si évident quand « Dieu du ciel, c’est quoi déjà l’antibio pour les parotidites, et d’ailleurs, qu’est-ce qu’une parotidite ? » est en train de prendre tout l’espace alloué.
Mais juste déjà, entendre.
« Bide, Bide, roger. Demandons autorisation de parler à Tête. »

Ensuite, écouter. Ok, il se passe un truc dans mon bide, qu’est-ce que c’est ?
Et prenons un exemple fastoche pour commencer, genre : « Tiens, je suis en train de me mettre en colère » .
Ça l’air tout con comme ça à première vue (mais c’est plein de bonnes choses qu’on peut pas comprendre, nous, humains), mais de passer du machin qui bouillonne au creux du ventre, du malaise obscur et de la tension dans les muscles à la phrase dans le cerveau à soi-même « Tiens, je suis en train de me mettre en colère » , c’est déjà un bout de chemin.

Si on veut pousser un peu, amusons-nous :
– Pourquoi est-ce que je suis en colère ? À quel moment ça a commencé ?
– Ah bah tiens, ça a commencé quand elle a dit « Et puis d’ailleurs en ce moment j’ai du mal à dormir » .
– Bon. Est-ce un motif valable de colère que ton patient n’arrive pas à dormir ?
– Nan.
– Pourquoi ça te met en colère, alors ?
– PARCE QU’ELLE ME DIT ÇA À FIN DE CONSULTATION MOINS CINQ ET QUE C’EST LA QUATRIÈME DE SUITE CE MATIN ET QUE J’EN PEUX PLUS DES INSOMNIES DE SEUIL DE PUTAIN DE SA RACE !
Bravo, vous venez de franchir l’étape pas si facile que ça de comprenage de l’alarme bidale.
Essayons maintenant d’en faire quelque chose.

– Ok, donc on est d’accord que ton patient, là, c’est pas sa faute ? Il a juste fait la même chose (pas répréhensible) que tes trois patients d’avant, et juste t’as plus la patience pour re-partir dans la problématique des troubles du sommeil qui débarquent en fin de consult, c’est bien ça ?
– Ouais, c’est ça. Enfant de sa mère, merde, je suis fatiguée, je veux une gastro !
– Ok. Alors. Tu te souviens dans quelle disposition d’esprit tu étais pour le premier patient ? Ouais ? C’était facile, nan ? T’as fait une belle consult qui t’a fait plaisir, non ? Bon bah alors tu me calmes ce bide, tu te remets dans la disposition de patient -4 et tu recommences.
– Mais j’ai pas le teeeeeeeeeeeeeemps !
– Nan, c’est pas vrai. Ça va te prendre autant de temps de t’énerver et de bougonner et de râler que de faire un truc bien. Et puis le temps c’est pas grave. Tu l’as fait pour patient n-4, y a pas de raison que tu le fasses pas maintenant.
– Ouais, bon, ok, c’est vrai. C’est pas sa faute.

Et là, soudain, en vrai, vous sentez un truc qui se passe dans votre ventre.
Comme si on avait retiré la bonde de la baignoire. Vous étiez folle de colère et d’impatience, et ça fait brrrrlbrllllbrrrrrl et vous sentez physiquement la fatigue et la colère quitter votre bide. Et vous re-aimez votre patient. Et c’est pas sa faute. Et vous faites votre boulot d’insomnie de fin consult, facilement, sans angoisse et en étant fière de vous.
Jvous jure que ça marche comme ça.

 

Je fais un aparté dans ce futur-trop-long-post pour vous raconter un autre truc, qui découle du dernier, et dont j’avais prévu de faire un billet à part entière. Ça fera un vraiment trop long billet à la fin, mais tant pis.
Est-ce que vous le voyez, ce patient de 87 ans qui reboutonne sa chemise en 17 minutes en fin de consultation alors que votre salle d’attente est bondée ? Qui se lèche le doigt pendant 38 secondes pour réussir à détacher le chèque en 57 ?
Qui a rangé sa carte vitale, mais qui se demande s’il l’a bien rangée, qui croit que vous ne lui avez pas rendue, alors qui vous demande « Vous m’avez rendu ma carte vitale ? » et à qui vous dites que oui, vous venez de lui rendre il y a 30 secondes, et qui ressort son portefeuille de la troisième poche intérieure de sa veste, en ayant d’abord essayé les deux premières, et qui ouvre son portefeuille avec une lenteur indécente pour constater que oui, la carte verte est là, et qui essaie de ranger son portefeuille dans la deuxième poche sauf que c’est là où il a déjà rangé l’ordonnance, alors il se demande ce que c’est que ce papier et il ressort l’ordonnance et il la déplie lentement et il dit « Ah, c’est l’ordonnance ! » et il la range dans la deuxième poche puis il re-range son portefeuille dans la troisième et vous avez JUSTE ENVIE DE MOURIR ?
Vous le voyez ? Vous le sentez votre ventre qui bouillonne ?
Alors moi, j’ai trouvé un truc imparable.
Quand je me sens comme ça, à trépigner sur ces deux minutes perdues (deux minutes, sur une consultation de vingt, bon…), j’invoque ma grand-mère. J’essaie pas de me raisonner à coups d’arguments (ça marche pas), j’essaie pas de me dire « Sois patiente, il est vieux, c’est pas sa faute, c’est juste deux minutes sur une consultation de vingt. »
J’invoque ma grand-mère, je regarde son visage et je pense à elle.
Et la bonde s’ouvre. En un visage, plus puissant que tous les arguments du monde. Je SENS dans mon ventre la patience que j’aurais voulu que tous les soignants du monde aient eue pour elle, je me sens me remplir de toute la douceur qu’elle méritait, et je ne suis plus en colère, et les deux minutes passent en un moment fugace, joli et gnangnan d’apaisement.
Je ne suis pas en train de dire que je me raisonne en me disant « Et si c’était ta grand-mère, hein, connasse !?? ».
Nan, juste je pense à elle, avec mon bide. Et ça putain de marche.
Fin de l’aparté.

Voilà pour le niveau 1 de l’alarme bidale. La bête maîtrise d’un sentiment inopportun. C’est du ras-des-pâquerettes, mais dieu du ciel, ça permet déjà d’économiser une énergie folle. Et rien que pour ça ça vaut le coup.

Des fois (souvent), c’est plus compliqué que ça.

Des fois, je sens qu’il se passe un truc dans mon bide, je l’entends, je l’écoute, mais je ne comprends pas pourquoi.
Alors je le range dans un tiroir. « Cette fois-là, ton bide a dit tel truc. Ça reste un mystère, consigne-le, on verra plus tard. »

Et du coup, des fois, après, ça m’aide à poser un diagnostic. Parce que je me suis rendu compte, à force d’écouter, que ça sonnait toujours pareil face aux mêmes patients.
C’est pas systématique, c’est pas exclusif ; ça ne suffit pas, évidemment.
C’est juste un symptôme de plus, sauf qu’au lieu de venir de la bouche du patient, il vient de la bouche de mon bide.
C’est juste, heu… une espèce de vague, un roulis dans le ventre, qui reste bloqué quelque part juste avant la limite de la conscience.
Par exemple, quand j’ai l’impression que j’assiste à la consultation de l’extérieur, comme si j’avais une boîte de pop-corn et que j’étais derrière moi-même, avec mes pop-corn, en train d’écouter la patiente parler, bin je sais que ça me fait ça avec mes quatre patientes bipolaires, alors ça me donne l’idée de chercher un peu dans ce sens-là. Je ne l’explique pas. Je n’explique pas plus le coup du « pop-corn > bipolaire » que le coup du « somnolence > violence », mais c’est comme ça.
Un symptôme en plus dans la liste. Des fois c’était ça, des fois non, comme pour n’importe quel symptôme. Je ne sais pas du tout d’où ça sort, ni expliquer pourquoi ce sentiment-là, mais c’est juste que c’est comme ça, et ça me donne un élément de plus.
« Tiens, ce patient me met dans le même état bidal que M Hypo et Mme Hyper qui sont bipolaires, c’est peut-être un indice. »

Et j’ai un autre exemple (ouais).
Plusieurs fois, j’ai eu le ventre qui bouillonne et surtout l’impression de grimper une échelle. (Je ne peux pas vous l’expliquer mieux que ça, mais j’ai cette image d’échelle à chaque fois.)
Et j’ai vu l’agressivité monter, et je me suis entendue dire des trucs de médecin paternaliste, de « C’est quand même moi qui sais », de « Vas-y, c’est quiquafait dix ans d’études entre toi et moi ? ».
J’ai entendu ma voix prendre un ton pincé, monter d’une octave, dire un truc faussement arrangeant dans un degré mal défini mais bien au-delà du premier, du genre « Oui, voyons ça », avec un ton de mégère et à moitié l’envie de me baffer et mon ventre qui criait « Nooooon arrêêêêête ! C’est piiiiire » alors qu’un autre bout de neurone criait « Jm’en fooooous ! Sale coooooon ! »
Avec le recul, j’ai repensé à toutes ces consultations-là.
Et c’était toujours un mec d’une cinquantaine d’années (parfois une femme, mais plus rarement), qui m’avait prise un peu de haut, qui avait dit des trucs un peu sur tel fil, qui avait une attitude un peu comme…
Et en fait qui me méprisait.
J’ai pu mettre le doigt dessus : les gens qui me font monter sur l’échelle, c’est les gens qui me méprisent.
Du coup, maintenant, j’arrive à faire redescendre le truc.
Je vois l’échelle, je me vois grimper dessus, et j’arrive à dire quelque chose.
Quelque chose d’un peu pourri, d’un peu bancal, du genre : « Bon, j’ai l’impression qu’il y a un problème de confiance », et que j’adapte en fonction. « Peut-être que ce serait mieux si vous reparliez de ça avec le Dr Carotte », « Peut-être qu’il y a un problème dont vous ne m’avez pas parlé ? », bref, toujours est-il que maintenant je mets le doigt dessus et j’arrive d’une façon ou d’une autre à redescendre de l’échelle au lieu de continuer à grimper de barreau en barreau et d’octave en octave vers un échec prédit d’avance.

Ça reste bordélique, ça reste brouillon mais je sais que je suis sur le chemin. Après, on affine.
On essaie de repérer mieux quel sentiment, à quel moment, pourquoi, sur quelle phrase. On essaie de faire un lien plus précis entre les choses que mes flous « Je sais pas pourquoi mais devant telle situation mon bide dit tel truc ».
Je n’en suis pas encore là.
Je pense que les gens qui savent, qui ont été formés pour (c’est-à-dire ceux qui n’ont pas fait d’études de médecine), ont un contrôle vachement plus fin de l’alarme bidale que moi.
Mais putain, ça m’aide. Au jour le jour.
Dans nos études, moi, j’ai plutôt le souvenir qu’on nous apprend à étouffer notre bide. On nous apprend qu’il est parasite, qu’il faut le faire taire, qu’il faut se boucher les oreilles en disant lalalalalaj’entendspasj’entendspasj’entendsquemonpatient.
C’est pas vrai. Ce qu’il faut étouffer, c’est de réagir cortico-sous-corticalement  à notre bide.

Votre bide est votre meilleur ami. En vrai.
Écoutez-le, il a des choses à vous dire.

 

Cher toi,

Avant de te raconter (avant de te raconter toi, j’entends ; pas « avant de te raconter un truc »), et avant de te dire merci, je vais te raconter l’histoire de ma dernière annonce d’Hépatite B.
Histoire que tu réalises un peu le contexte.

Donc, ma dernière annonce d’Hépatite B.
J’avais eu ce type au téléphone, entre deux consults d’une journée éprouvante dont je ne me souviens plus. Je sais juste que j’étais fatiguée, pressée, et en retard. J’avais eu ce mec, je l’avais laissé me lire ses résultats par téléphone (ce que j’essaie d’éviter habituellement. Parce que les « Je veux juste savoir ce que ça veut dire -Sérologie HIV positive- » par téléphone, c’est un tout petit peu difficile à gérer…) (du coup, et je fais une parenthèse, imagine bien ce que ça implique au quotidien. Tu as une personne angoissée au bout du fil, qui, pour elle, appelle « juste » pour un renseignement. Elle veut juste te lire deux phrases de sa prise de sang au téléphone pour que tu lui dises que ce n’est rien. Et, en l’occurrence, 99,5% du temps, ce n’est rien, et tu pourrais très bien prendre 30 secondes, écouter deux lignes, comprendre que ce n’est rien, dire « Ce n’est rien », avoir été thérapeutique et miraculeuse en moins de temps qu’il n’en faut pour dire « Ce n’est rien », et avoir rendu un service énorme à quelqu’un. Sauf que tu penses aux 0,5%. Tu penses à ce qu’il faudrait dire, là, au téléphone, si quelqu’un te demande « Qu’est ce que ça veut dire un lâcher de ballons, docteur ? » ou « Qu’est ce que ça veut dire « Sérologie HIV positive » ? ». Tu penses à ce que tu pourrais bafouiller, à ton ânonnage de « C’est dur à dire au téléphone, il faut que vous veniez pour qu’on en discute face à face », à ce que ça pourrait être de semi-annonce maladroite et pourrie. Tu penses que c’est comme quand ton amoureux t’as dit au téléphone « Tu vas me quitter ? » et que oui, putain, tu allais le quitter, mais que non, tu pouvais pas dire ça là, pas comme ça, pas maintenant, pas au téléphone. Bref, c’est à ça que je pense tout le temps quand je refuse de « juste regarder » dans la salle d’attente ou « juste dire » entre deux téléphones. C’est ce à quoi je pensais quand ce type la semaine dernière est parti du cabinet en claquant la porte et en hurlant que les assistantes du Dr Carotte, c’était que des bonnes à rien, et qu’il voulait juste qu’on prenne 2 minutes pour lui dire les résultats de son test du sida. Hey, parce que si c’est positif, mon bonhomme, tu veux vraiment que je te le dise là maintenant, dans ma salle d’attente, entre une mère et son gamin fébrile et une femme avec un panaris ?
Donc non, non, ce n’est jamais facile de « juste jeter un œil ». Ne nous demandez pas de faire ça.)

Bref, disais-je, pardon. Je t’annonçais ma dernière annonce d’hépatite B à ce type que j’avais laissé me piéger au téléphone.
Il m’a dit des trucs, des anticorps anti truc, des antigènes anti machin, des trucs que oui, pardon, après 14 ans de médecine je ne suis toujours pas capable de piger facilement au premier jet sans avoir une antisèche magique que j’aime d’amour sous les yeux. Ça ressemblait quand même furieusement à une vaccination, avec des « Acéhantihachebéhesse positifs », et j’avais dit doctement « C’est rien, c’est que vous êtes vacciné, c’est positif parce que ça veut dire que vous avez des défenses immunitaires contre la maladie, vous êtes juste vacciné, vous êtes protégé, tout va bien. »
Et puis il était venu en consultation, pour autre chose, pour revoir son traitement. À la minute où il était entré, j’ai eu envie d’ouvrir les fenêtres. Ça me fait toujours ça quand les gens portent trop d’angoisse. Ils n’ont pas encore ouvert la bouche que j’ai envie d’ouvrir les fenêtres, de ventiler ma main devant mon visage, pour faire sortir l’angoisse qui distille dans la pièce comme un nuage de poison vert invisible d’une arme chimique d’une guerre oubliée. Plus contagieux que l’Hépatite B, il y a l’angoisse.
J’ai re-regardé ses résultats, avec une main de vapeur impalpable qui me serrait la gorge, et j’ai lu « Ag HbS positif ». J’ai blêmi. J’ai relu. J’ai passé ma main droite sur les commissures de mes lèvres, et j’ai rerelu. « Ag HbS positifs ». Je me suis mise à bafouiller. Que oui, bon, certes, j’avais dit un truc au téléphone l’autre jour, mais que je m’étais trompée, que là c’était différent, qu’il y avait effectivement une Hépatite B dans la cour de jeu. J’ai bafouillé des trucs horriblement, sur des examens complémentaires à faire, sur une lettre pour un spécialiste, sur que des fois c’est grave mais des fois c’est pas grave l’Hépatite B.
Et il venait pour revoir un traitement pour son angoisse, traitement qu’il prenait trop, mal, et qui ne va pas du tout avec une Hépatite B. Nous avons donc passé beaucoup, beaucoup, beaucoup beaucoup de temps à essayer de bidouiller un traitement pour son angoisse (qui, ô surprise, n’allait pas mieux devant le diagnostic d’Hépatite B) et qui ne serait pas trop trop contre-indiqué au vue des nouvelles pièces au dossier.
Cette consultation a duré une heure, dont 45 minutes de mauvaiseté. J’ai été mauvaise du début à la fin. Pétrifiée d’angoisse, de ma très vague connaissance du sujet (« Alors l’Hépatite B, en fait, comment vous dire, des fois c’est très très grave mais plus souvent pas du tout, mais des fois si, quand même, et je peux pas trop vous dire pour vous ») et de la consternation d’avoir dit n’importe quoi au téléphone.
Et puis il était parti. Et puis j’avais fini ma matinée de consultation. Mal. Vraiment très mal, à moitié absente, à moitié en colère. Je ne vois vraiment pas pourquoi vous venez me saouler ce matin précisément pour votre truc à la noix. C’est pour me faire chier, c’est ça ? Vous avez fait exprès de venir me mettre mal exactement ce matin ? Alors que vous ne voyez pas que j’ai eu un patient avec une Hépatite B tout à l’heure et que j’ai merdé ?

Et puis j’avais relu ses résultats, après le départ du dernier patient.
Qui disaient Ag HbS négatifs. Ac anti HbS positifs.
Qui disaient qu’il était vacciné.
Je ne sais pas comment j’avais pu me tromper à ce point. Merci l’angoisse, sans doute.
La fille qui annonce que ce n’est rien par téléphone, puis qui annonce que c’est horrible de vive-voix et qu’elle s’est trompée, puis qui ré-appelle pour dire « Ahah, vous allez rire, mais en fait, j’avais raison la première fois ! », cherchez pas, c’est ma pomme.

Donc, mon très cher, voilà comment tu peux imaginer que je me sens maintenant devant des résultats d’Hépatite B.

Bref, tu étais dans ma salle d’attente ce matin.
« J’ai pas rendez-vous, tu m’as dit, mais le docteur m’a appelé pour dire de venir avec mes examens, et j’ai pas dormi de la nuit. »

J’ai été contrariée que tu n’aies pas rendez-vous. Je t’ai pris un peu de haut. Non monsieur, un rendez-vous c’est un rendez-vous et on voit pas des gens sans rendez-vous entre des gens avec rendez-vous parce que sinon à quoi ça sert que les gens qui aient pris rendez-vous aient pris rendez-vous ? Et puis quand même, deep deep down, quelque chose en moi a remarqué la feuille toute froissée de résultats biologiques que tu serrais dans tes mains. Froissée comme par une nuit d’angoisse. Je t’ai dit d’attendre, que je te prendrai tout à l’heure, qu’il fallait qu’on se prenne le temps d’une vraie consultation et que j’allais te voir après.

Tu es revenu à l’heure dite, avant l’heure dite, même, avec tes cernes et ta feuille froissée.
Qui annonçait une Hépatite B positive.
Je vais avoir du mal à raconter le mélange d’angoisse et de dignité que tu portais.
Tu étais bourré d’angoisse, mais bizarrement je n’ai pas eu envie d’ouvrir les fenêtres. J’ai eu juste envie de te serrer dans mes bras. There-there.
Avec les leçons que j’avais prises depuis mon dernier fiasco, et surtout avec la note dans le dossier du Dr Cerise (qui t’avait effectivement dit de venir avec tes examens) qui annonçait en lettres noires « Hépatite B active et CONTAGIEUX », je n’ai pas eu besoin de mon antisèche magique.
C’est avec ton angoisse que tu étais revenu 20 minutes en avance, c’est avec ton angoisse que tu continuais à tordre cette feuille entre tes mains, et c’est avec ta dignité que tu m’as dit que tu venais d’enterrer ta sœur. De 24 ans. Morte d’une Hépatite B fulminante, diagnostiquée 6 mois plus tôt. Que c’est pour ça que tu avais fait le dépistage.

Vas-y te raconter derrière ça que l’Hépatite B, des fois c’est grave mais le plus souvent ça va.

Et pourtant, diable, je n’ai pas eu envie d’ouvrir les fenêtres.
Tu as été héroïque, et tu m’as permis de l’être.
On a causé. J’ai sorti mes antisèches, pour te les montrer et pour me les montrer à moi aussi en douce, et on a causé.
Des risques. Du oui, peut-être, des fois, ça peut tuer une femme en pleine santé avant qu’elle ait trente ans. Que c’était horrible mais que c’était rare.
On a causé des modes de transmissions. De ce qu’il faudrait avoir comme précautions d’ici ta rencontre avec mon CherConfrère. J’ai passé l’essentiel de la consultation à te dire de continuer à faire des câlins à ta fille de deux ans.
Tu n’étais pas convaincu, et je voyais bien que tu avais envie de partir dans un igloo au pôle nord pour protéger ta famille, alors je l’ai redit, beaucoup. Faites des câlins à votre fille. Antisèches à l’appui.

Je t’ai gardé longtemps, et puis je t’ai demandé 23 euros s’il vous plaît, et puis j’ai accueilli un type qui avait besoin d’un certif de jujitsu.

Tu as été héroïque et droit et fort et intelligent et digne et beau, et tu m’as réconciliée avec les annonces d’Hépatite B.

Merci.
Guéris vite.

Fugue.

22 septembre, 2013

Madame la ministre, Marisol chérie, Ma Marisol, Poulette

(Vous permettez que je vous appelle Poulette, Madame la ministre ? Entre femmes françaises influentes selon adopteunmec.com, on est un peu comme unies au sein d’une belle et grande famille, non ? On se tape les côtes avec le coude, pas vrai ? Je vous ressers un peu de gigot d’agneau, Marisol belle ?)

J’ai mis longtemps à me décider à vous écrire, Marisol sacrée.
D’abord parce que vous écoutez pas ce qu’on vous dit.
Causer aux politiques, jme disais, c’est à peu près aussi utile que d’être une femme française influente selon adopteunmec.com, et je doutais fort que ça puisse être aussi rigolo.

Je pesais les pour et les contre, j’atermoiemais, je cherchais des pistes.

Et ce qui m’a décidée, finalement, c’est que pendant que je réfléchissais à tout ça hier soir, l’esprit occupé et mes doigts caressant machinalement le niveau 165 de Candy Crush, comme tous les putains de jours depuis plus d’un putain de mois, le miracle tant attendu a eu lieu. Sugar crush, Madame la ministre.
Je me suis dit que c’était un signe.

Du coup, je vais vous raconter quand j’ai décidé de devenir médecin généraliste.

Il faut commencer par vous dire qu’à la fac, je me révoltais intérieurement quand les profs invoquaient l’ombre froide de la honte suprême, la menace ultime, le châtiment :
« Vous finirez médecin généraliste dans la Creuse ».
« Mais putain, je me disais. Pourquoi ils s’acharnent comme ça ? C’est pas bientôt fini ce racisme primaire ? C’est vrai, à la fin, en quoi c’est moins bien que le reste, la Creuse ? C’est un département comme un autre, merde.»

Ouais. J’étais pas plus maligne que tout le monde, hein.  Je n’avais aucune carte pour l’être.
Ce n’était même pas une opinion réfléchie, pesée. Je n’aurais sans doute pas été capable de l’argumenter bien loin si on m’avait demandé de le faire, c’était juste une certitude évidente, qui ne se questionne pas plus que l’herbe qui est verte ou que Michel Leeb qu’est pas drôle. Médecin généraliste, c’est la honte. C’est comme ça depuis que le monde tourne*.

Je ne savais pas encore ce que je voulais faire, mais le spectre était déjà amputé.
Et puis au fur et à mesure de mes stages, des critères se sont précisés.

En obstétrique, je me suis dit que quand même, voir des gens pas malades de temps en temps, c’était une sacrée bouffée d’oxygène. Je ne me voyais pas réussir à tenir toute une vie avec que des malades super malades, à n’être que dans la mort et dans la souffrance et dans le noir tout le temps. Pour la cancéro, ou la gériatrie, ou les soins palliatifs, il fallait des épaules plus larges que les miennes. J’avais besoin d’être un peu dans la vie, de temps en temps, dans les bonnes nouvelles, les chamallows et le cycle éternel qu’un enfant béni rend immortel.

Aux urgences, j’ai adoré l’ambiance et le travail en équipe. J’ai adoré être la première personne à essayer de trouver le truc qui cloche, à remonter d’un symptôme vers d’autres puis vers un diagnostic, à reconstituer une histoire.
J’adorais passer d’une entorse de cheville à une douleur abdo à un trauma crânien, j’adorais rencontrer plein de gens différents, j’adorais être leur premier contact avec l’hôpital et  un peu « leur » médecin pour un temps. Celle à qui on demande des nouvelles.
Et puis quand même, j’ai réalisé deux choses. D’abord, que se planquer dans les chiottes pour esquiver les cas les plus graves ( j’ai jamais pigé les mecs de Grey’s Anatomy qui se battent comme des lions à jeun depuis deux jours pour s’occuper du pire, ça m’a toujours dépassée ) et être paralysée du corps et de l’esprit par les surplus d’adrénaline allait sans doute être un obstacle mineur à une brillante carrière d’urgentiste.
Ensuite, que c’était quand même un peu frustrant de ne pas savoir les suites. De poser un beau diagnostic sans savoir s’il allait être confirmé. De découvrir des tranches de gens et de vie, d’essayer de dépatouiller des situations et de ne jamais savoir si ce qu’on avait fait ou dit ce jour-là avait changé un peu les choses, et dans quel sens. De ne jamais avoir su si elle avait finalement porté plainte ou s’il avait réussi à arrêter de boire.

En orthopédie, j’ai  réalisé que le travail en équipe, d’accord, mais que la hiérarchie hospitalière dans toute sa clicheur (clicheur, de cliché. J’aurais pu dire stéréotypie mais ça sonnait moins bien), non.
Que ça me pesait trop de travailler dans un endroit où la pire chose qui puisse arriver soit qu’un externe adresse la parole à un PH.
Que j’en avais marre qu’on me demande à longueur de journée si le piercing sur la langue, c’était pour <insérez ici un mime de fellation> et que ça paraisse une excellente blague très drôle à tout le monde.
Qu’il faudrait avoir la chance plus tard de tomber dans le bon service, où le respect ne s’acquiert pas qu’avec la blancheur de la blouse ou le port du pénis. Je savais qu’il en existait. (Ou alors devenir la grande chefe et imposer moi-même les règles,  mais sur ce point je manquais d’ambition. Et puis ça aurait fait dans trop longtemps.)

En gastro, j’ai découvert que j’aimais bien expliquer les trucs.
Que quand un patient me retenait par la manche à la fin du tour en me disant « Pardon, mais il a dit une rectocolitémoquoi ? », ça me plaisait de m’asseoir au bord du lit et d’expliquer le peu que j’en avais compris. Parce que moi aussi, trois semaines avant, je m’étais dit « Une rectocolitémoquoi ? » et que moi non plus je n’avais pas osé poser la question au chef.
J’ai découvert que finalement je m’ennuyais un peu au bloc.

En réa, j’ai appris à placer judicieusement la trouyoteuse pour qu’elle ne troue ni le début de la ligne du sodium ni celle des bicarbonates (une compétence dont je me réjouis encore aujourd’hui).

En radio, j’ai découvert que je ne voulais pas faire radio.

À ce stade du récit, on pourrait croire que bon, j’étais pas loin de mettre le doigt dessus, quand même.
La fille, elle veut faire un truc de premier recours, où on voit des pathologies différentes et des gens différents, des trucs des fois un peu graves et des fois pas, où on passe du temps à expliquer des machins et où on a un suivi au long cours et des nouvelles des patients, si possible sans être trop étouffée par le système hiérarchique.

Hey bin oui, bin non. Toujours pas généraliste.
Une certitude ancrée est ancrée. On m’avait moulée comme ça.
On m’avait moulée à trouver inéluctables les blagues misogynes (la seule révolte que j’avais eue avait été de finir par l’enlever, mon piercing sur la langue), à n’envisager que l’hôpital comme lieu d’excellence (je me gaussais avec tout le monde des courriers des libéraux qui avaient fait n’importe quoi avant de finir par envoyer enfin leur patient dans un endroit décent) et à penser que bien sûr, un médecin généraliste ça soignait (mal) des rhumes et des gastros.

C’est ça que la fac m’a appris, Madame la ministre.
Et, si j’en crois la lecture de mes confrères ici ou (ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou là), ma fac ne faisait pas figure d’exception.
(ou alors on était tous dans la même fac et on le sait pas, allez savoir.)
(d’ailleurs c’est quand même rigolo cette obsession pour la Creuse. Pourquoi pas à Berck ou dans l’Oise ? Mystère. Ça doit faire partie des traditions séculaires et des phrases qu’on se transmet de génération en génération…)

Et je cherchais désespérément la spécialité qui cumulerait tout ce que j’attendais.

 

Et puis j’ai découvert enfin ce que c’était qu’un médecin généraliste.
Une seule rencontre du bon bonhomme, et paf. Révélation, illumination, séisme.
Pas à la fac, et pas dans mes stages. J’ai découvert ça sur internet.
C’est internet qui m’a appris la vraie vie, Marisol jolie, est-ce que ce n’est pas délicieusement ironique ?

Est-ce qu’il ne faudrait pas essayer de faire un peu en sorte que ce genre de miracle n’arrive pas que par miracle ? Essayer de favoriser les rencontres et la découverte de l’au-delà-des-murs-de-l’hôpital ?
Essayer d’ouvrir les esprits, de dégager les horizons ? Essayer d’apprendre la complémentarité de nos métiers au lieu de la compétition ?
Comment peut-on s’étonner que les cabinets se vident alors qu’on dépense toute cette énergie à imprégner les médecins de l’idée que l’hôpital est leur seul foyer et qu’en partir, c’est fuguer ?

Qu’on se comprenne bien, Marisol adorée.
Je ne veux pas être privée d’hôpital, il est précieux. Il fonctionne parfois de travers et il y a des choses à améliorer, mais je veux l’hôpital.
Je ne veux pas être privée de mes confrères spécialistes, qui me sont indispensables.
Mais je ne veux pas non plus que nous soyons #PrivésDeMG.

Alors je vous dis à demain matin, Madame la ministre.

Avec tous mes égarements,
Jaddo.

* ♪♫ C’est comme ça depuis que le monde tourne, y a rien à faire pour y changer, c’est comme ça depuis que le monde tourne, y vaut mieux pas y toucher.  ♫

Si j’avais l’Hadopi sur le dos (heu, non, le truc, là, pas Hadopi ; Hadopi c’est le machin sur le téléchargement, pas ça, le machin qui rémunère les médecins à la performance, là), bref, ce truc-là, si je l’avais sur le dos parce que je serais pas remplaçante et que j’aurais pas envoyé mon refus à la sécu (admettons, hein, parce que je pense que si j’étais installée je l’enverrais, mon refus à la sécu), bref, si j’avais ce machin-là sur le dos,  je pense que je serais mauvaise élève en génériques.

Moi, de savoir si c’est bien ou pas bien les génériques (oui, je suis manichéenne de la tête), je m’intéresserai à la question quand j’aurai résolu mes problèmes de nombril. Y a débat, et j’ai pas d’idée sur le débat. Comme d’hab sur ces trucs compliqués, j’écoute un peu les gens en qui j’ai confiance, mais je ne suis pas capable de me pencher sur le fond de la question. Ou alors j’ai la flemme, ce qui revient peu ou prou au même.
En gros, pour le moment j’en suis à penser qu’on peut dire que c’est à peu près la plupart du temps pareil, mais qu’on manque quand même de billes pour en être sûrs et certains, et que y a des fois où c’est sûr que c’est pas pareil.
Et puis si j’ai bien suivi on n’est même pas sûrs que ça fasse gagner des sous, et les études qui disent si c’est pareil ou pas sont à peu près aussi bien planquées que le sens de l’humour de Michel Leeb.
Là, pour simplifier  les choses, on va partir du principe qu’on est à peu près sûrs que c’est à peu près pareil.

On me demande parfois si je suis « pour ou contre » les génériques.
Je m’en cogne un peu, en fait, de savoir si je suis pour ou contre les génériques. Je suis plutôt « pour », je crois, à tout prendre. Mais en tout cas je sais que je suis pour mes patients. C’est mon job, d’être pour mes patients.

Et, quand on prescrit un médicament, la part pharmacologique du médicament joue seulement pour un petit pourcentage de l’effet attendu. J’ai la flemme de vous trouver des liens qui le montrent, mais voilà. Dans un médicament, y a des molécules et des pharmacocinétiques et des pharmacodynamies de mes couilles, mais pas que.
En gros, figurez-vous que les gens ne sont pas strictement superposables à des rats.

Moi, j’ai une patiente que le Dafalgan endort. Mais pas le Doliprane.
Sur le papier, c’est blanc-bonnet, Dafalgan et Doliprane hein, c’est du paracétamol tout pareil des deux côtés.
Mais voilà, avec le Dafalgan elle passe une super nuit, et la journée elle prend du Doliprane pour ses douleurs et ça l’endort pas.
Je suis censée lui dire quoi, moi ? « Ahah, pauvre gourde, mais c’est du paracétamol les deux, a-t-on idée d’être idiote à ce point-là ? Il n’y a AUCUNE raison que le Dafalgan vous endorme, c’est répertorié nulle part, c’est que dans votre tête. Alors je vais pas vous mettre du Dafalgan pour dormir, ça n’a aucun sens, je vais vous mettre du Stilnox parce que ça c’est marqué dans mes livres que ça endort pour de vrai, ça Madame. »
Bah nan. Elle dort avec du Dafalgan, je suis joie et bonheur, ça nous y fait du somnifère à peu d’effets indésirables et à bas prix, hourra sonnez tambours.
Du coup, j’y écris sur l’ordonnance : « Doliprane 1000 : 1 matin, 1 midi, 1 soir si douleurs. Dafalgan 500 : 1 au coucher. » et le pharmacien doit me prendre pour une abrutie.

Je ne cherche pas à comprendre absolument POURQUOI. Dans l’immense pourcentage non-pharmacologique de l’effet d’un médicament, dans le gros pourcentage de placebo, dans le non-quantifié pourcentage « On croit que c’est pareil mais si ça strouve pas totalement », y a un truc qui fait qu’elle dort avec du Dafalgan, et je serais bien idiote de cracher dessus.

J’ai quarante mille exemples de ce type.
J’ai des patients qui ont la chiasse sous Metformine et pas sous Glucophage, j’ai des patients qui ont la chiasse sous Glucophage et pas sous Metformine, j’ai des patients qui ont des pssscccht dans la tête là comme ça au-dessus des yeux depuis que j’ai changé l’Amlor pour de l’Amlodipine. J’ai une patiente qui est « allergique au lactose » (mais pas au lait) et avec qui il faut passer vingt-cinq minutes de Vidal à éplucher tous les excipients avant la moindre prescription.
Roulez jeunesse, allons-y pour l’Amlor.
Je tiens avec mes patients, et s’ils me disent qu’ils sont mieux avec tel truc, je leur fais confiance.
Ce qui m’importe à moi, c’est qu’ils le prennent, le truc.

Ensuite, se pose le vrai problème de la gueule du médicament.
Chez un patient de 93 ans, en bras de fer permanent avec ses troubles de la mémoire, qui se bagarre tout ce qu’il peut pour retarder le moment où un infirmier viendra tous les matins que dieu fait pour lui donner la béquetée, non, ce n’est pas tout à fait anodin de passer d’une boîte blanche et verte avec des comprimés blancs à une boîte bleue avec des comprimés verts.
Dans la vie que j’aurais choisie avec une baguette magique, déjà tous les putains de médicaments seraient vendus dans des boîtes du même nombre de médicaments (et pas soit 28, soit 30, soit 32 selon le sens du vent), on éviterait les « Non mais celui-là me le mettez pas Docteur, j’en ai deux boîtes d’avance » et les « Vous pourriez m’en mettre une boîte en plus le pharmacien a dû me dépanner« , et tous les médicaments avec le même principe actif auraient la même gueule, la même couleur, les mêmes excipients et le même skin de boîte.
En l’occurrence, c’est pas le cas.
Du coup, si j’essaie de contenter Dame Sécu et de mettre des génériques à tout le monde, dans mon monde sans baguette magique, il faudrait que je mette un nom de laboratoire derrière. « AMLODIPINE MYLAN » ou « AMLODIPINE BIOGARAN ».
Je les connais pas, moi, les noms de labo. Je ne sais pas qui commercialise ou pas telle ou telle molécule. Pas mon taf.
Et quand bien même je les connaîtrais, me semble que le pharmacien a tout à fait le droit de remplacer mon Amlodipine Arrow par l’Amlodipine Alter qu’il a en stock.
Du coup quoi ? Je mouille la plume de mon stylo et j’écris en toutes lettres à la main : « Non substituable Amlodipine Cristers » ?
((Oui, parce que, pour les trois du fond qui n’auraient pas suivi, c’est ce qu’on a trouvé d’intelligent à nous faire faire pour encourager la prescription de génériques. La punition. Les lignes.
Si tu veux que ton patient ait le princeps, tu écriras à la main « Non substituable » DEVANT le nom du médicament. Nous sommes à deux doigts de scotcher des crayons bic ensemble.
Moi, il se trouve que ça me lourde très peu. Je fais déjà mes ordonnances à la main, pour des raisons obscures et qui ne tiennent qu’à moi que je vous raconterai peut-être un jour, et j’ai cette espèce de jouissance idiote à faire mes lignes à la main en tirant la langue.
Mais pour tous mes confrères qui font des ordonnances informatisées, c’est l’horreur.
Et je ne vous parle pas des fois où on retrouve dans la salle d’attente Mme Habitude qu’on a quittée vingt minutes avant, qui veut juste passer entre deux patients parce que y en aura pas pour longtemps, qui vous dit que c’est le pharmacien qui lui a dit de vous dire qu’il fallait écrire à toutes les lignes, heu… qui sort son petit papier et qui annone avec soin  « Non substituable mais là-devant ».))

b3edeb32098288bf8451283c09fcf6f4

Tout ça ne veut pas dire que je dis amen à tout, et que je mouille ma plume pour le fameux sésame devant chaque ligne de chacune de mes prescriptions.
Grosso modo, j’ai la même règle qu’avec les légumes et les gamins. « T’as le droit de pas aimer, t’as pas le droit de pas goûter ».
Quand j’introduis un nouveau traitement, je le fais en DCI, histoire que les gens apprivoisent le nom de la molécule.
Quand je renouvelle pour mes patients qui refusent les génériques « par principe », « parce qu’ils y ont droit », on fait petit à petit.
J’explique que quand même, c’est pas loin d’être la même chose et qu’il faut voir, et puis on en essaie un, on voit dans trois mois si ça s’est bien passé, si ça s’est bien passé on en essaie un autre en plus, si ça s’est vraiment pas bien passé on remet le princeps et on en essaie un autre.
Douze minutes d’addition de consultation à chaque fois pour expliquer les génériques, le pourquoi, le on va essayer. Un générique tous les trois mois. Mauvaise élève, vous disais-je.

Bref, l’autre jour, Mme Coutume est revenue me voir.
La pharmacienne, elle voulait que j’écrive « Non substituable à la main et devant là », mais elle voulait aussi que j’écrive POURQUOI.

Le jour où les raisons qui font que je prescris à Mme Truc du Doliprane le soir et du Dafalgan la journée, ou comment j’en suis venue à faire le compromis avec M. Bidule de mettre cette fois-ci la Simvastatine en générique mais aucun des autres tiendront sur une ordonnance, c’est qu’on pourra me remplacer par un ordinateur.
J’ai pas vraiment hâte.

Seule. Et mal accompagnée.

9 septembre, 2012

Y paraît qu’un médecin coupe la parole à ses patients au bout de 22 secondes.
C’est pas bien lourd, 22 secondes. En 22 secondes, on a le temps d’entendre mettons un, peut-être deux ou trois symptômes quand le patient est super concis. « J’ai des vertiges ».
Si on laisse causer davantage, neuf fois sur dix on se facilite le boulot, parce que le patient nous donne de lui-même le vrai motif de consultation (« Et j’ai une collègue au boulot, elle a une tumeur cérébrale et ça a commencé comme ça ») (« Là ça va mieux, mais ça m’arrive de temps en temps et ce matin j’ai pas pu aller au travail ») voire carrément le diagnostic (« J’avais déjà eu ça l’an dernier, et l’ORL m’avait secoué la tête dans tous les sens et c’était parti »).

Bref, j’essaie de laisser parler mes patients.
Au moins pour la première phrase de consultation. Je demande « Qu’est ce qui vous amène ? » et je m’efforce de fermer ma gueule jusqu’au vrai point final de la réponse qui suit. Des fois, c’est pas facile, parce que le patient s’égare (« Alors en fait depuis lundi, enfin, bon, pas vraiment lundi, parce que pour dire vrai ça avait déjà commencé un peu dimanche, mais comme j’avais mangé tard je m’étais dit que c’était à cause de ça, mais attendez je vous dis dimanche mais je vous dis une bêtise, dimanche j’étais déjà dans le Loiret alors que j’étais sur Paris le soir de la côte de veau… ») mais je vous jure que c’est payant. Et au pire, quand c’est pas payant c’est rigolo.

Donc celle-là, je suis bien décidée à la laisser parler.
Une femme de cinquante ans, que je n’avais jamais vue avant et qui n’éveille pas ma sympathie d’emblée. Déjà parce que je l’ai jamais vue avant, et que son médecin est en vacances, et que ça me gonfle d’être le seul médecin du coin pas en vacances, parce que ça me fait des consults à rallonge, des ouvertures de dossier, des lettres dans tous les sens et des habitudes à apprivoiser.  Au douzième patient pas-à-moi de la journée, je tire un peu la gueule, et je me souviens pourquoi j’ai choisi de faire des remplacements fixes au lieu de courir les routes avec ma sacoche en cuir.
En plus, elle est un peu moche, un peu fatiguée, un peu chouineuse. (Au douzième patient pas-à-moi de la journée, je deviens un peu conne, aussi.)

Vide sidéral du côté des antécédents, ce qui nous permet d’arriver assez vite au sus-cité « Qu’est-ce qui vous amène ? »
Hop, je la laisse parler. Et ma tête, maligne comme un singe et prompte comme quelque chose de prompt à comprendre les situations au premier coup d’œil (l’expérience, y a qu’ça d’vrai), complète à mesure.
– Bin ça a commencé mardi y a deux semaines, d’abord j’ai eu mal à la gorge, alors jme suis dit j’ai une angine…
Mais après mon nez s’est mis à couler…
– Mais après mon nez s’est mis à couler, j’étais comme la tête pleine de coton, j’arrivais pas à me moucher pis je pouvais pas dormir, jme suis dit ça va passer…
Mais après quatre jours c’est pas passé et je me suis mise à tousser…
– Mais après cinq jours c’est pas passé et je me suis mise à tousser, alors je suis allée voir mon médecin et y m’a juste donné du doliprane et un pschit pour le nez…
Mais ça a rien changé et c’est tombé sur les bronches…
– Mais ça s’est pas amélioré, c’était même pire, c’est tombé sur les bronches, je toussais gras, gras, vous savez, ça venait de là, je sais pas comment dire, mais je sentais bien que ça venait de plus profond, alors au bout de six jours je suis retournée voir mon médecin…
Et il m’a mis des antibiotiques et il m’a fait passer une radio…
– Elle m’a mis des antibiotiques et puis je suis allée passer une radio…
Et sur la radio le radiologue il a dit que c’était normal, enfin que y avait une bronchite…
– Et sur la radio y avait un lâcher de ballons.
– Oh merde !

Oui, j’ai dit Oh merde. Je blâme ma bouche.
Je pense m’être redressée d’un coup, alors que je m’imagine m’avachissant, le coude sur le bureau et la tête sur le poing.
Oh merde, j’ai dit. Et comme un de mes neurones, far far away, a bien senti que « Oh merde » était moyennement approprié, il a suggéré à ma bouche de continuer par « Je suis désolée… »
J’ai donc dit : « Oh merde ! Je suis désolée… »

Et j’ai dit « Oh merde » de façon doublement conne. Au-delà de la connerie-même de dire un truc absolument absurde et inapproprié, j’ai dit « Oh merde » comme j’aurais dit « Oh merde » au Docteur Carotte qui me parle d’un patient. Juste parce qu’elle avait employé le joli mot médical.
Face au terme technique, je n’avais plus une patiente devant moi, mais une fille qui sait, qui a franchi la barrière, qui est à côté de moi à se tenir le menton dans la main devant un lâcher de ballons et à se dire « Mmm, ça pue un peu, quand même, hein ? »
Triple conne.

Tu voulais du diagnostic ? En voilà, Cocotte ; Madame est servie. Tu m’étonnes qu’elle avait l’air fatiguée.
Je ne sais plus exactement comment s’est déroulée la consultation après ça.
J’ai essayé de comprendre quel parcours elle avait eu pour se retrouver un samedi matin dans le bureau d’un médecin étranger, avec son lâcher de ballons.
J’ai essayé de comprendre ce qu’on lui avait dit, ce qu’elle en savait, où on en était.

Bin la fille, elle est retournée voir son médecin avec son lâcher de ballons.
Qui l’a examinée sous toutes les coutures, qui a trouvé une boule dans le sein qui était potentiellement là depuis un moment, et qui a dit « Bon bah ça doit venir du sein, allez aux urgences, parce que là je pars en vacances demain et du coup je vais pas pouvoir suivre. »
Elle est allée aux urgences avec la lettre de son médecin.
On lui a dit « C’est pas une urgence, revenez voir la gynéco, on vous donne un rendez-vous mardi en huit. »
Elle est allée voir la gynéco mardi en huit, qui a dit « Bah ouais, effectivement y a une boule, mais bon ça peut venir de là ou pas, on va faire une mammo mais en attendant allez voir le cancérologue jeudi dans deux semaines. »
Elle est allée voir le cancérologue jeudi dans deux semaines qui a dit « Bah oui, mais bon tant qu’on a pas la mammo c’est difficile de savoir, ça peut être ça mais ça peut être autre chose, il faut attendre les bilans, revenez dans deux semaines. »

Madame Fatiguée me dit :
– Le cancérologue il a dit que ça pouvait aussi être une infection, il a demandé si j’avais de la fièvre, et c’est vrai que du coup une fois qu’il a posé la question, c’est vrai que j’ai un petit 38 le soir depuis un moment. Mais, si jamais c’est pas une infection, qu’est-ce que ça peut être d’autre ?
Adieu veau vache bronchite.
J’ai dit que oui, que ça pouvait être une infection, que c’était difficile à dire tant qu’aucun examen n’avait été fait, mais que comme autre possibilité, il y avait le cancer.
Je vous dirais volontiers que je l’ai dit super bien et délicatement, ça strouve oui, hein, mais je ne sais plus.
Elle s’est effondrée. Alors qu’elle avait dit quatre fois « cancérologue » en deux phrases, alors que (oui, crétine de moi) elle avait dit « lâcher de ballons » quinze minutes avant.
Cancer et cancérologue, c’est pas le même mot.

Et je ne blâme personne. Le médecin partait, il fallait que sa patiente soit prise en charge, elle a envoyé à l’hôpital, bon. Sans doute qu’il était difficile de faire mieux. Organiser un suivi de près mi-spécialiste-mi-généraliste quand y a pas le généraliste, c’est bancal.
Les urgences ont dit que c’était pas une urgence, c’est vrai.
La gynéco a dit ce qu’elle pouvait dire avec ce qu’elle avait. Le cancéro pareil.
Il n’empêche que Madame Fatiguée était dans mon cabinet, un samedi matin, en ayant folâtré d’examens en examens, de spécialistes en spécialistes, avec comme plus grande source d’information, j’imagine, Google et « lâcher de ballons ».
Il n’empêche qu’elle a eu une semi-consultation de semi-annonce en face d’une meuf à couettes semi-endormie sur son poing qu’elle avait jamais vue de sa vie et qui a dit « Oh merde ».
Il n’empêche que j’espère que la suite a été moins chaotique, et que j’espère que c’était une sarcoïdose.

À la fin, quand même, au bout de 35 minutes, j’ai demandé ce que je pouvais faire pour elle.
Elle voulait un arrêt de travail, parce qu’elle avait la biopsie après-demain, et puis une autre prise de sang, et que quand même là elle était un peu fatiguée.
J’ai fait un arrêt de travail.

Vous ne m’entendrez pas souvent causer de politique, de démographie médicale et d’organisation du système de soins.
Je l’ai souvent dit : je n’ai pas d’idées à grande échelle, je n’ai pas de point de vue d’ensemble,  je me contente de raconter les petites histoires de mon petit nombril.
Et puis quand même, un des intérêts de tout ça, de ce blog, de venir ici causer de mon métier, c’est que ça ouvre à des rencontres. Avec des gens qui vivent mon métier comme je le vis, qui le voient comme je le vois, qui veulent le faire comme je veux le faire, et qui ont parfois les idées plus larges.
On me tire par la couette, on me fait relever le menton.
Trois degrés de plus en haut, cinq degrés de plus à gauche, un nouveau filtre, un zoom sur un détail que je ne voyais plus, un plan large sur un paysage que je ne voyais pas, on met en commun, on garde les valeurs centrales,  et ça fait des idées.
Qui ne causent même pas de mon nombril, ces égoïstes.

 

Médecine générale 2.0

Les propositions des médecins généralistes blogueurs

pour faire renaître la médecine générale

 

Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.

Nous, médecins généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.

À l’heure où les discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.

Conscients des enjeux et des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.

Notre ambition est de délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.

Nous pensons que c’est possible.

 

Sortir du modèle centré sur l’hôpital

La réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue internationalement.

Pour autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.

L’exercice hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré pendant leurs études.

C’est une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.

Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :

–          Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la formation des étudiants destinés à leur succéder.
–          Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.
–          Lors des négociations conventionnelles successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.

 

Pour casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.

Cette réforme aura un double effet :

–          Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
–          Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.

Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.
Nous faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.

C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes générations.

 

Idées-forces

Les idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées ensuite.
Elles sont applicables rapidement.

1) Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.

2) Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.

3) Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.

4) Création d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt » (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.

 

1) 1000 Maisons Universitaires de Santé

Le chiffre paraît énorme, et pourtant… Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million d’euros (1000  m2. Coût 900 €/m2).
Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être convertis en MUSt.
Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher
que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire facile.

Une MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie…).
Ces MUSt deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.

Le concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il n’a donc rien d’utopique.

 

2) L’université dans la ville

Le personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en post-internat :

  • Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc en tout 2 semestres en MUSt,
    1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.
  • De chefs de clinique universitaire de médecine générale (CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et avantages que les CCU hospitaliers.

Il pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des consultants.

  • Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes, mais participent à l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.
  • De médecins seniors au statut mixte : les MG libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.

Au-delà de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements.

En effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite pas bien souvent y rester ?

Une telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements théoriques.

 

3) Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères

Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation qui présente une composante coercitive.

Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt « difficiles », la prime peut atteindre un montant important, car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.

En cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les candidats.

Ce système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la rémunération.

De plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.

Ce n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette rémunération variable sous forme de prime.

Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de médecine générale.

 

4) Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt

Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et paramédical.

Mais la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.

C’est une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :
— Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).
— Gestion des ressources humaines.
— Interfaçage avec les tutelles universitaires
— Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional
— Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.

Si cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le souhaiteront.

Cette délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales : là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire ; et encore, ce gain qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.

Directement ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.

 

Une formule innovante : les « chèques-emploi médecin »

Une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses. (1)

Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.

Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.

Cette solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps médical pour mieux servir la population.

Il est beaucoup question de « délégation de tâche » actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives !

Former des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout aussi nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.

 

 

Aspects financiers : un budget très raisonnable

Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la pandémie de 2009.

Les internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés par leur activité de soin devraient compenser les frais que l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.

La rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG par rapport aux autres spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été doté d’un budget de 1,6 milliard d’euros. Il nous semble que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire, qui justifie lui aussi un « Plan » et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long terme.

N’oublions pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un médecin « coûte » à l’assurance-maladie le double de ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20 % moins que la moyenne des  autres prescripteurs, c’est 40 % de leur salaire qui est économisé par l’assurance-maladie.

Les secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.

 

Le reclassement des visiteurs médicaux

Le poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les AGI.

En effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire de un an leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité commerciale.

Dans la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs de ville.

Il s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour l’assurance maladie.

Globalement, cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.

De toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances actuelles.

 

Calendrier

La réforme doit être mise en place avec « agilité ». Le principe sera testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.

Ce délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex-visiteurs médicaux de se former à leurs nouvelles fonctions.

 

Et quoi d’autre ?

Dans ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent dorénavant des évidences, par exemple :

  • L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.
  • La nécessité d’assurer une protection sociale satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).
  • La nécessaire diversification des modes de rémunération.

Si nous ne rejetons pas forcément le principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages –, il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc de :

— Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale.
— Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à l’acte.
— Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille » ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.

  • La fin de la logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs », constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à condition de faire preuve de courage et d’imagination.
  • La nécessité de viser globalement une revalorisation des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de l’échelle des revenus parmi les médecins français, mais aussi en comparaison des autres médecins généralistes européens.

D’autres pays l’ont compris : lorsque les généralistes sont mieux rémunérés et ont les moyens de travailler convenablement, les dépenses globales de santé baissent !

Riche de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.

Dotés de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.


(1) À titre d’exemple, pour 100 patients enregistrés, la caisse abonderait l’équivalent de 2 ou 2,5 heures d’emploi hebdomadaires et le médecin aurait la possibilité de prendre ces « tickets » en payant une somme équivalente (pour arriver à un temps plein sur une patientèle type de 800 patients).

 

______________________________________________________________________________________

 

Voilà, c’est fini.

Comme vous voudrez à tout prix télécharger ce texte, et comme je suis vraiment une mère pour vous, vous pouvez le trouver là en pdf :  Médecine générale 2_0

Si vous voulez le soutenir et ajouter votre signature à la nôtre, c’est chez Dominique Dupagne.

Et vous pouvez aussi le trouver chez les copains :
AliceRedSparrowBoréeBruit des sabotsChristian LehmannDoc MamanDoc SouristineDoc BulleDocteur MilieDocteur VDominique DupagneDr CouineDr FoulardDr Sachs JrDr StéphaneDzb17EuphraiseFarfadocFluoretteGéluleGenou des AlpagesGranadille  – Matthieu CalafioreYem

Dark Passenger

2 juillet, 2012

Je connais cette patiente par cœur.

On a eu des débuts difficiles, on s’est beaucoup engueulées, et puis on s’est apprivoisées petit à petit. On s’est faites chacune au franc-parler de l’autre, et c’est maintenant presque cette mésentente initiale qui fait notre complicité.
Je la connais par cœur parce que c’est une de mes premières patientes-à-moi du cabinet du Dr Carotte. Elle venait toujours le vendredi, et elle gueulait toujours qu’elle tombait jamais sur le Dr Carotte, et qu’on pouvait plus jamais le voir, et que les remplaçants c’est bien beau mais que son médecin traitant c’est quand même lui.
J’y disais qu’elle avait qu’à arrêter de venir le vendredi, et deux semaines plus tard, elle revenait et elle prenait l’air offusqué de me voir encore, moi.

Ça pourrait être la femme du mec du hameau. Elle n’est pas très bonne élève : « Elle, la laitue, elle laisse ça aux chèvres ». Elle fume toujours parce que quand même, à son âge, je vais pas lui enlever ça, mais elle me jure qu’elle a levé un peu le pied sur le fromage. Au moins au petit-dej.

Bref, je l’aime bien, et je la connais par cœur.  Je vois à son œil quand elle va me faire le coup des chèvres, je sais quand elle est disposée à prendre le prochain conseil qui sortira de ma bouche, que je choisis subséquemment avec soin. Je sais quand sa fille est là, je sais ses relations avec son gendre et ce qu’elle pense du prénom qu’ils ont choisi pour le petit dernier.
Je sais ce qu’elle gagne tous les mois, je sais sa marque de lessive, tous les combien elle change de chaussettes, je sais qu’elle attend toujours la dernière minute pour aller récupérer ses médicaments à la pharmacie, et qu’une fois sur deux elle manque du truc qu’il faut commander une fois sur deux.

L’autre jour, à la fin d’une consultation qui s’était passée particulièrement bien, fière qu’elle était des deux kilos en moins accusés par la balance, elle me charrie sur je ne sais plus quoi, sans doute mon Mont-Blanc, à base des docteurs-qui-s’emmerdent-pas-quand-même-avec-tout-le-fric-qu’ils-gagnent.
Elle me dit qu’elle aurait pu, elle, avoir un beau métier et gagner plein de sous, qu’il faut pas croire, qu’elle a de l’éducation et des diplômes.
Qu’elle parle 5 langues, même.
Elle a appris en prison.
Quand elle a fait dix-huit ans pour le meurtre de son premier mari, qui un jour, « l’avait poussée à bout ».
Par cœur mes couilles.

Y a deux autres patientes aussi que je suis depuis 3 ans et que j’aime beaucoup.
Elles ont mon âge, elles sont sympas, bourrées d’énergie, fraîches, saines, souriantes, avec plein de dents de partout ; on dirait des pub Narta. Y en a une qui a fait un AVC sur coke, l’autre qui sait pas du tout de qui elle est enceinte, parce qu’il y avait beaucoup de monde à cette soirée.

Y a cette patiente déprimée que j’ai vue si souvent. Le masque devant la terre entière, les épaules solides et les pleurs qu’elle ne s’autorisait jamais que devant moi, comme tant d’autres. Comme tant d’autres, elle m’engueulait de la faire pleurer, elle riait, elle remettait son masque, elle redressait son dos et elle partait.
J’ai mis 3 ans à savoir qu’elle picolait le soir, une fois les enfants couchés. Je me suis pourrie intérieurement de n’avoir jamais posé la question. Une déprimée que j’ai vue deux fois par mois pendant trois ans, bordel.
J’en ai mis un de plus à savoir que son mari lui cognait dessus.

La fille de M. Matrel n’est pas sa fille, M. Richard ouvre son imperméable aux sorties d’école, Mme Simon a élevé ses deux filles en arrondissant les fins de mois comme elle pouvait, l’adjoint au maire a deux maisons, deux femmes et deux séries d’enfants qui ignorent tout les unes des autres.

 

Pour un secret confié, combien sont tus ?
Qu’est-ce que c’est, de connaître un patient par cœur ?
Qu’est-ce que ça change, en définitive, que je sache que Mme Chèvre a fait dix-huit ans de prison ? Est-ce que j’aurais dû mieux chercher, ouvrir plus de portes ? Est-ce que c’est simplement venu quand ça devait ? Est-ce que ça a la moindre importance ?
Est-ce que je suis un meilleur médecin en sachant tout ça ?

Et moi, patients qui venez me confier parfois vos peines de cœur, vos péchés, vos secrets honteux, que savez-vous de moi ?
Vous qui n’avez « confiance qu’en moi », qui me racontez des choses en me faisant promettre de ne pas les dire au Dr Carotte, est-ce que ça changerait quelque chose si vous découvriez que j’adore la sodomie ?
Est-ce que vous changez de médecin si je mange mes crottes de nez ? Si vendredi soir,  j’aurais pas dû mélanger le rhum et le cannabis et si j’ai vomi ? Si j’ai tué un chat parce qu’y sentait pas bon ?

Quand on se rencontre, autour de mon bureau, que vous pleurez et que je croise les bras, que je vous écoute en me frottant le nez ou en me mordillant les lèvres, c’est quelle partie de vous qui rencontre quelle partie de moi ?