C’est très compliqué, d’expliquer pourquoi dépister un cancer ne sauve pas forcément de vies, et pourquoi ne pas dépister peut parfois le faire.

D’abord parce que c’est tout à fait contre intuitif.
C’est facile, joli et surtout rassurant de se dire « On passe un examen pour chercher un cancer, pis si on en trouve un on peut le traiter avant qu’il ne soit trop tard. » C’est super séduisant, ça paraît absolument logique. Alors qu’expliquer le contraire, c’est relou, ça demande des maths et des stats et des raisonnements chiants. Et puis on n’a pas très envie d’y croire, même quand on a tout lu avec les sourcils froncés et tout compris. On a vite envie de revenir à la logique intuitive, de dire « Oui ok c’est bien beau tout ça mais c’est rien que des stats, et moi je ne suis pas une stat. »

Ensuite parce que c’est la seule partie visible de l’iceberg.
On connait tous, de près ou de loin, quelqu’un qui a été sauvé par le dépistage d’un cancer.
On a tous un exemple pour dire « Oui bah peut-être mais en attendant, si ma tante avait pas passé de mammographie, on aurait jamais trouvé son cancer et maintenant elle va très bien et elle est très reconnaissante qu’on lui ait sauvé la vie » ou malheureusement pour dire « Oui bah peut-être mais en attendant, ma tante s’est pas fait dépister et elle a eu un cancer et elle est morte. »
Et ça fausse la vision.
Parce que précisément on ne peut voir que ça : on ne peut voir que ce qui se passe, et on ne peut pas voir ce qui ne se passe pas. Du coup, aucun patient ne viendra jamais me dire « Ohlala docteur merci tellement de ne pas m’avoir dépisté quand j’avais 60ans, je ne serais plus là pour vous remercier si vous l’aviez fait », parce qu’on ne peut pas savoir.
Et ça renforce encore cette impression intuitive que le dépistage, ça doit forcément marcher : c’est absolument logique que ça marche ET on a des exemples sous les yeux de gens pour qui tout porte à croire que ça a marché.

Et pourtant, en médecine, on essaie de baser nos attitudes sur des faits, sur des études.
Avant de donner un médicament, on essaie de prouver qu’il est efficace, et qu’il apporte le plus souvent plus de bien que de mal quand on le prescrit. (Bon, on foire souvent, hein. Mais dans l’idée, on est censés essayer de le faire.)
C’est la « balance bénéfice-risque ». On essaie de fonctionner comme ça le plus souvent possible, parce que précisément les « Moi j’ai l’impression que ça marche sur mes patients » et les « Ca semblerait logique que ça marche donc ça devrait marcher », bin c’est pas suffisant.

Et hélas, on a de plus en plus de grosses études, avec des gros effectifs et des longues années de recul qui viennent nous mettre sous le nez les unes après les autres ce résultat dérangeant : la plupart de nos stratégies de dépistages précoces des cancers ne sauvent pas de vie.
Et croyez le bien, ça ne me réjouit pas plus que vous.

Du coup, avec mon ami physicien-qu’est-plus-balaise-que-moi-en-pubmed-et-en-lectures-critiques-d’articles, on va essayer de se fader un billet long et chiant pour essayer d’expliquer un peu tout ça, et où on en est aujourd’hui de ce qui a l’air de sauver des vies ou pas.
Parce que face aux Octobres Roses, aux Novembres Marron et autres campagnes médiatiques qui coûtent un bras (souvent intéressé, le bras…) et s’immiscent chez vous par la télé et les journaux en sortant les violons et en jouant sur votre peur, plus on est nombreux à essayer de faire entendre les voix de la raison opposées, mieux c’est.
(Vous trouverez en bas d’article tout un tas d’autres références d’autres articles sur d’autres blogs qui traitent du même sujet.)

 

A/ INTRODUCTION

D’abord, on va commencer par schématiser le processus de dépistage, tel qu’il est pratiqué la plupart du temps. L’idée est la suivante :

Vous passez un examen peu invasif (c’est-à-dire peu dangereux, qui ne fait pas trop mal, qui n’a pas trop de risques de complications) et si possible un minimum fiable.
Cet examen ne cherche pas le cancer directement, mais un signe dont on sait qu’il est souvent lié au cancer. (une image moche à la mammographie, une anomalie sur une prise de sang, du sang dans les selles).
Si cet examen revient positif, c’est-à-dire s’il trouve une anomalie, on se dit qu’il y a peut-être un cancer, et on passe à un examen plus performant mais souvent plus invasif (une biopsie, une coloscopie).
Si ce deuxième examen revient lui aussi positif, on pose le diagnostic de cancer et on vous propose un traitement.
Encore une fois, ça paraît beau et logique.

Le souci, c’est qu’aucun des maillons de cette chaîne n’est infaillible, et que les erreurs mises bout à bout peuvent aboutir des trucs pas sympas, qui viennent tout encafouiller notre jolie logique instinctive.

Les failles sont les suivantes :
1/ Les examens préliminaires peuvent se tromper (souvent) et occasionner des complications (rarement).
2/ Les examens de confirmation peuvent se tromper (plus rarement) et occasionner des complications (plus souvent).
3/ Les cancers peuvent guérir tout seul ou évoluer tellement lentement qu’on mourra d’autre chose avant qu’ils ne se manifestent.
4/ Les traitements proposés pour les cancers peuvent occasionner des complications (très souvent), qui peuvent être graves (souvent) voire mortelles (rarement).
5/ Nos outils pour mesurer l’impact et le bénéfice d’un dépistage sont bourrés de failles eux-aussi.

Dans la première partie, je vais juste poser le raisonnement. Avec des chiffres inventés et faux, juste pour l’illustration. Les vrais chiffres viendront dans la deuxième partie…

 

1/ Les examens préliminaires peuvent se tromper.

On va entamer gaiement avec un peu de stats. Ça s’appelle le théorème de Bayes, et je vous jure que c’est plus rigolo que ce la formule en donne l’impression :

P(A|B) = \frac{P(B | A) P(A)}{P(B)}

Oui hein ? Promis.

Bon. Prenons un examen médical. Un examen de dépistage, tiens, au hasard. Qui doit répondre par Oui ou par Non à la question « Y a-t-il un signe de cancer ? ».
Vous le savez, aucun examen n’est fiable à 100%. Il peut toujours y avoir des ratés, même pour les examens très performants. Ce raté peut prendre deux formes :
– vous avez une anomalie et pourtant l’examen ne trouve rien et revient négatif : c’est ce qu’on appelle un « faux négatif »
– vous n’avez rien et pourtant l’examen trouve quelque chose et revient positif : c’est un « faux positif ».

La probabilité qu’a l’examen de bien trouver l’anomalie s’il y en a une s’appelle la sensibilité.
La probabilité qu’a l’examen d’être normal quand il n’y a pas d’anomalie s’appelle la spécificité.

Prenons un test super performant, avec 90% de sensibilité (= si on fait passer le test à 100 personnes malades, il aura raison et trouvera une anomalie pour 90 d’entre elles) et 95% de spécificité (= le test aura raison et sera négatif chez 95% des personnes non malades).
Ces critères de sensibilité et de spécificité répondent à la question : « Si je suis malade, est ce que le test le voit ? », autrement dit « Est-ce que ce test est balaise ou pas ? ».

Mais la vraie question qui nous intéresse, en pratique, en tant que patient et en tant que médecin, c’est pas « Si je suis malade, est ce que le test le voit ? » puisqu’on ne le sait pas, si vous êtes malades, justement. (Si on le savait on serait pas là à vous emmerder à passer des examens. Ce qu’on veut savoir, c’est pas si le test est balaise, c’est si vous êtes malade.)
La vraie question qui nous intéresse va dans l’autre sens, c’est : « Si le test dit que je suis malade, est-ce qu’il a raison ? ». Et ce n’est pas du tout la même question.

La probabilité que vous ayez vraiment une anomalie si le test dit qu’il y en a une, ça s’appelle la valeur prédictive positive. (VPP pour les intimes).
La probabilité que vous n’ayez pas d’anomalie si le test dit que tout va bien, ça s’appelle la valeur prédictive négative (VPN).

Intuitivement, on a tendance à confondre les deux questions et les deux réponses.
Si on dit « Le test a 90% de chances d’être positif si vous êtes malade », on a tendance à croire que « si le test est positif, c’est qu’on a 90% de risque d’être malade », et bin (roulements de tambours) figurez-vous que non dites donc ! Et loin, loin, loin s’en faut.
Parce que la VPN et la VPP ne dépendent pas que de la balaisité du test. Elles dépendent aussi fortement de votre probabilité AU DÉPART d’avoir la maladie, c’est à dire qu’elles dépendent aussi de la fréquence de la maladie et de vos propres facteurs de risques. Plus la maladie est rare, plus la probabilité au départ que vous soyez malade est faible, moins le test sera performant.
Et comme une bonne illustration vaut un bon steak, voyons ça ensemble.

Reprenons notre test super balaise de tout à l’heure. 90% de sensibilité, 95% de spécificité.
Prenons une maladie assez fréquente, qui touche une personne sur 100.
Faisons passer le test à 100 000 personnes.

Dépistage 90-95-1%

Voilà. Sur les 5850 personnes inquiétées par un test positif, 4950 sont saines.
Si votre test revient positif, vous n’avez que 15% de risque d’être malade (et donc 85% de risque d’avoir été inquiété à tort).
Pour un test excellent et une maladie pas si rare que ça.

Plus la maladie est rare, plus la VPP devient pourrie. Par exemple, pour une maladie qui touche une personne sur 1000, toujours avec le même test (90% de sensibilité, 95% de spécificité), elle chute à 1,8%.

 

Oui c’est flou je sais pardon. Cliquez.

 

Et ça, c’est juste pour une fois. Passez le test tous les deux ans pendant 10 ans, votre probabilité d’être un jour inquiété à tort passe grosso modo à 95%.


2/ Les examens de confirmation peuvent se tromper et ou causer des complications

a) Parce que oui, même une biopsie peut se tromper. Rien n’est fiable à 100%, jamais.
Je vous renvoie à cet article de Dominique Dupagne sur le sujet.
Une biopsie, grosso modo et de façon imagée, ça revient à mettre des cellules au microscope, et demander à un gars si elles sont jaunes (saines) ou rouges (cancéreuses). Même si le type au microscope est très fort, il y aura toujours des cellules orange / orange foncé pour lesquelles il sera difficile de trancher: la sensibilité et la spécificité d’une biopsie, même si elles sont très bonnes, ne sont pas à 100%, voilà, bravo, vous avez tout compris.

Juste pour s’amuser, reprenons les 5900 personnes de tout à l’heure, parmi lesquels, souvenez-vous, seulement 900 sont malades. Admettons pour être super large que la sensibilité et la spécificité sont de 99% pour l’examen au microscope de leurs biopsies (et arrondissons un tout petit peu les calculs de trois fois rien parce que sinon ça devient illisible)

vpp-vpn-etape2On obtient donc au final : 891 types qu’on va diagnostiquer à raison et à qui on va proposer un traitement, 4900 types qui repartiront chez eux rassurés (pour l’instant, parce qu’on risque parfois de leur reproposer de faire des biopsies régulièrement, pour surveiller, et de remettre le couvert une fois par an), au prix de 9 types qu’on va rassurer à tort alors qu’ils ont un cancer et 50 types à qui on va annoncer un faux diagnostic de cancer, et traiter à tort.

b) Ajoutons à ça que, par exemple, les coloscopies peuvent donner des perforations ou des infections, que l’irradiation de la mammographie augmente un peu le risque de cancer (et oui, c’est balot), que les biopsies de prostate peuvent entraîner des hémorragies ou des infections sévères, que l’anesthésie générale qui va avec présente elle-même des risques, y compris de décès…
Imaginons au final que l’examen entraîne une complication deux fois sur cent, et une complication mortelle une fois sur dix mille.
Sur les 5850 personnes de tout à l’heure, ça tourne quand même autour de 117 complications et un gros demi-mort. Alors qu’on n’a même pas encore commencé le traitement.

Au final, pour 100 000 types testés, dont 1000 malades, on aura :
5850 patients inquiétés, 891 diagnostiqués à raison, 109 rassurés à tort qui ont un cancer et qui ne le savent pas (les 100 faux négatifs de la première étape + les 9 de la deuxième), 50 diagnostiqués à tort qui vont avoir un traitement pour rien, et, répartis au hasard parmi les gens malades et les gens pas malades : 117 personnes qui auront une complication quelconque, et un demi-mort qui n’avait rien demandé à personne et qui serait en train de jardiner tranquillement si on lui avait foutu la paix.
Toujours, je le rappelle, pour un test de dépistage inventé pour les besoins de la démonstration et très performant.

 

3/ Les cancers peuvent guérir tout seuls ou ne jamais évoluer.

C’est encore un truc difficile à admettre, mais cellule cancéreuse ne veut pas dire cancer.
Il est super fréquent d’avoir quelques cellules cancéreuses qui se baladent par ci par là, notamment pour la prostate chez les hommes âgés et dans le sein chez les femmes, même jeunes.
Plus on est performant pour trouver une petite cellule cancéreuse perdue, plus on la cherche, plus on a de chances de la trouver et moins on a de chances qu’elle ait été partie pour évoluer en vrai cancer méchant. Nous vous donnerons quelques chiffres plus bas, c’est vraiment beaucoup plus fréquent que ce qu’on croit.

Ou alors, les cellules cancéreuses peuvent former un vrai cancer, mais qui va rester sage tellement longtemps que la mort surviendra pour autre chose avant que le cancer ait eu le temps de se manifester. C’est très très très fréquent aussi.

Le souci, c’est que nos examens ne font pas la différence entre tout ça, et n’ont pas la boule de cristal pour savoir quels cancers vont évoluer ou pas.
Quand on pose un diagnostic de cancer dans une situation où le cancer ne serait pas devenu symptomatique, ou aurait régressé tout seul, ou tout simplement par erreur, on appelle ça un surdiagnostic.

Si on part sur un cancer sur deux qui aurait disparu ou n’aurait pas posé de souci, et qu’on reprend nos gus de tout à l’heure en arrondissant, on a 446 types à qui on a diagnostiqué un méchant cancer qui aurait posé problème et à qui on va peut-être rendre service, 9 rassurés à tort, 495 types surdiagnostiqués prochainement surtraités à qui on va faire courir des risques pour rien (50 chez qui on s’est trompé, + 445 chez qui le cancer n’aurait jamais évolué), et un demi-mort qui aimerait bien qu’on lui foute la paix, maintenant.
ALORS QU’ON A MÊME PAS COMMENCɐ LE TRAITEMENT !

 

4/ Les traitements du cancer, c’est pas marrant-marrant.

Je vais passer rapidement là-dessus, hein. Vous avez tous malheureusement un exemple d’un proche en tête. Les conséquences au niveau médical, mais aussi psychologique et social d’une chimiothérapie par exemple, je vais pas faire vibrer les violons : je pense que vous voyez.
Il y a parfois des morts, aussi, à cause des traitements. C’est pas si souvent, mais ça arrive. La iatrogénie que ça s’appelle.

L’idée, c’est que si on applique ces traitements à de gens qui en ont tous besoin, le jeu peut en valoir la chandelle (et encore, pas tout le temps mais c’est un autre débat).
Si on vous sauve la vie à coup sûr, ça peut valoir 20% de risques d’avoir une incontinence à vie ou un sein en moins. Ça peut même valoir le coup de mourir du traitement, puisque hey, on était parti pour mourir de toute façon.
Si on vous allonge votre espérance de vie de 5 ans contre 10 ans d’incontinence, déjà peut-être un peu moins, question de point de vue.
Mais si on traite 446 personnes qui ont besoin du traitement et 495 qui n’en auraient pas eu besoin, et qu’on a déjà tué un demi-mec en chemin rien que pour le diagnostic, tout de suite, c’est plus du tout la même chose. Surtout si on met dans la balance les morts-du-traitement qui sont dans le groupe des gens-qui-n’auraient-pas-eu-besoin-du-traitement.

 

5/ Nos outils pour mesurer l’impact bénéfiques d’un dépistage sont bourrés de failles eux-aussi

Pour mesurer l’impact du dépistage, pour savoir si on a bien sauvé des vies, on a plein de problèmes de partout. On a plein d’études biaisées qui disent par exemple que « l’espérance de vie après diagnostic d’un cancer de tel organe augmente », mais qu’il faut savoir décrypter. Voici quelques exemples de biais et d’incertitudes :

– Le type qui n’aurait pas besoin du traitement mais qui l’a eu quand même, lui, forcément, il va vivre longtemps. Vu qu’il était pas malade. (Y a rien qui guérit mieux qu’un cancer qui n’existe pas.)
Il va être compté dans les gens à qui on a sauvé la vie, par ses proches déjà (cf le tout début du texte et votre tante), mais aussi par les statistiques.

– Si on vous trouve un cancer à 55 ans parce qu’on l’a dépisté, et que vous en mourrez à 70, vous avez eu 15 ans d’espérance de vie.
Si on vous trouve un cancer à 65 ans parce que vous avez présenté des symptômes qui ont amené au diagnostic et que vous mourrez à 70ans, vous avez eu 5 ans d’espérance de vie.
C’est le même cancer, vous êtes mort au même âge, vous avez peut-être vécu angoissé et avec les effets indésirables de votre traitement dix ans de plus, mais pour les stats, c’est une vraie victoire : 3 fois plus d’espérance de vie grâce au dépistage !

 

biais survie– Des études comparent parfois les options « traitement ou non après un diagnostic de cancer », pour montrer que le traitement sert à quelque chose, mais cette comparaison n’a pas de sens. On ne vit pas de la même façon, ne serait-ce que psychologiquement, après avoir été étiqueté « cancéreux ». Pour réfléchir à l’intérêt du dépistage, il faudrait comparer [(dépistage + traitement) ou (dépistage + rien)] versus (pas de dépistage du tout)

– Des études à trop long terme peuvent attribuer au dépistage une augmentation de l’espérance de vie qui est en fait lié à d’autres choses (amélioration des traitements, par exemple).

– Bref, ce ne sont que des exemples (grossiers et partiels) mais au final : c’est compliqué d’évaluer sans biais l’efficacité d’une stratégie de santé publique. La seule chose qui doit nous intéresser, dans une étude, pour savoir si on sauve des vies ou pas, c’est la mortalité GLOBALE. La seule vraie façon de savoir, c’est de prendre 100 000 personnes à qui on fait passer le dépistage, 100 000 personnes à qui on ne le fait pas, et de regarder le nombre de mort à la fin EN TOUT. Comparer la mortalité spécifique, c’est à dire les morts « par cancer du sein » par exemple n’a pas de sens, parce que les sauvées du cancer du sein peuvent être compensées par celles qui sont mortes d’autres choses mais d’une façon ou d’une autre à cause du dépistage (effet iatrogène des médicaments, complications en chaîne, suicides parfois etc.).

 

6/ Du coup, au final :

– On aimerait bien pouvoir proposer aux gens d’être de bons médecins et de leur sauver vachement la vie, mais la réalité nous met des bâtons dans les roues.
– Beaucoup de dépistages actuellement proposés n’ont pas fait leur preuve de leur efficacité, et les preuves de leur nocivité ou de leur inefficacité sont de plus en plus probantes, hélas.
– C’est très difficile à croire, à voir et à expliquer.
– J’attire votre attention sur le fait que les examens qu’on va remettre en cause plus bas ne sont pas remis en cause en tant que tels. C’est leur utilisation dans un contexte de dépistage de masse, appliqué à toute la population sans distinction qui est remise en cause. Leur utilisation ponctuelle peut être tout à fait justifiée, en fonction des situations.
On a vu plus haut que le risque d’erreur dépend énormément de la probabilité au départ d’avoir une pathologie. Donc ce n’est pas du tout la même chose de faire une mammographie diagnostique à quelqu’un qui a senti une boule cheloue dans son sein ou une mammographie de dépistage a une femme qui a une mutation génétique augmentant le risque de cancer du sein que de faire des mammographies de dépistage systématique à toutes les femmes de 40ans. (-> le risque de cancer est plus important au départ -> la performance de l’examen devient meilleure)

 

 

B/ LES DIFFÉRENTS DÉPISTAGES EN L’ÉTAT ACTUEL DES CHOSES

Tous les dépistages conduisent à faux positifs et négatifs, surdiagnostics, surtraitements et effets indésirables. Un dépistage peut être clairement nuisible, inutile, ou utile, selon sa capacité à détecter les cancers qui justifient un traitement, l’ampleur des effets indésirables des examens et des traitement, et son impact sur la mortalité globale et la qualité de vie.
Lorsqu’un dépistage est statistiquement nocif, un médecin qui le propose systématiquement nuit, en moyenne, à ses patients.

Nous allons examiner les principaux exemples, cancers de la prostate, du sein, colorectal, et du col de l’utérus. L’objectif ici est d’essayer de s’abstraire de la charge émotionnelle liée au cancer pour se concentrer sur les faits.

1/ Le cancer de la prostate :

Le dépistage repose sur une prise de sang : le dosage d’une protéine produite par la prostate, le PSA, dont le taux augmente en cas de cancer, mais aussi avec des maladies bénignes comme les prostatites, et même naturellement avec l’âge à mesure que la prostate grossit.

Le dépistage est confirmé par une biopsie (effets indésirables : hématurie 16 %, prostatite aiguë 1 %, septicémie 0,5-2 %, trouver que se faire enfoncer une aiguille via l’anus à travers la paroi du rectum est pas super cool 99%).

Les biopsies confirment le cancer dans 10-20 % des cas, les autres sont des faux positifs du dosage du PSA.

Parmi ces 10 à 20% de biopsies positives, de nombreux cas sont en fait simplement des cellules cancéreuses isolées qui n’auraient jamais provoqué de cancer : plus de la moitié des hommes de 60 ans ont des cellules cancéreuses dans leur prostate, c’est un phénomène quasi normal et c’est le cas de près de 100% des hommes de 90 ans : des études sur des autopsies chez des hommes décédés pour d’autres causes (Sakr et al. 1994) trouvent des cancers histologiques chez 24 % des hommes, et par tranche d’âge respectivement 2 %, 29 %, 32 %, 55 %, et 64 % chez les hommes de 20-29, 30-39, 40-49, 50-59 et 60-69 ans. Ça veut dire que si on va fouiller la prostate d’une personne de 65ans morte d’autre chose, on a 64% de chance d’y découvrir des cellules cancéreuses.
Évidemment, puisque non, 64% des hommes ne meurent pas de cancer de la prostate, ça veut dire qu’une majorité de ces « cancers » seraient restés silencieux.
Ce réservoir très important d’hommes porteurs de cellules-cancéreuses-qui-ne-deviendront-pas-des-cancers amène à penser que, si on essaie seulement d’ « améliorer » le dépistage en trouvant de plus en plus efficacement des cellules cancéreuses, sans repenser les choses en profondeur, on aboutira seulement à un nombre ahurissant de surdiagnostics.

Les deux études les plus complètes sur l’impact du dépistage et du traitement sont Schroder et al. 2012 et Andriole et al 2012. Elles montrent un impact faible ou nul sur la mortalité spécifique (réduction absolue du risque spécifique de 0.071 % dans l’étude européenne), et nul sur la mortalité globale. Elles montrent un taux de surdiagnostic de l’ordre de 50 %, avec des effets secondaires de la chirurgie importants (incontinence, impuissance…).

Un bilan du surdiagnostic peut être trouvé dans Sandhu et al. 2012 et Loeb et al. 2014, et confirme sa très forte présence.

De tous les dépistages, celui du cancer de la prostate est l’exemple le plus clair de dépistage nocif : l’impact sur la mortalité est faible ou nul, l’impact sur la qualité de vie très négatif. Les taux de faux positif, de surdiagnostic, de surtraitement sont tous élevés. Effectuer un dosage de PSA sur un patient sans facteur de risque particulier est nuisible. Plusieurs pays  recommandent officiellement de ne plus faire le dépistage systématique. En France la HAS (haute autorité de santé) ne le conseille plus (enfin !), même si de nombreux médecins continuent de le pratiquer.

 

2/Le cancer du sein

Le dépistage est effectué en général par mammographies, tous les ans ou tous les deux ans, à partir de 40, 45 ou 50 ans selon les recommandations, diverses en fonction des pays et en train d’évoluer. Certains pays ne recommandent plus le dépistage systématique, comme la Suisse.
En cas d’image très anormale, on propose une biopsie de la lésion pour voir s’il  s’agit d’un cancer ou non.

Le dépistage trouve beaucoup de cancers peu avancés, (les carcinomes canalaires in situ (CCIS)), dont l’évolution est très lente, et qui peuvent même eux-aussi régresser spontanément, donc pour lesquels les risques de surdiagnostic et de surtraitement sont a priori élevés.

Les études récentes sont sans appel sur l’impact du dépistage : diminution faible ou nulle à la fois de la mortalité spécifique et de la mortalité globale, taux important de faux positifs (10 %), et effets indésirables importants (cancers radio-induits par le dépistage radiologique lui-même, cancers induits par la radiothérapie, surtraitement conduisant à des mastectomies inutiles, effets secondaires des chimiothérapies…).

Par exemple, l’étude canadienne Miller et al. 2014 a suivi pendant 25 ans 89000 femmes, dont la moitié a effectué des mammographies annuelles ; la mammographie annuelle n’a pas réduit la mortalité spécifique, et a causé 22 % de surdiagnostics.
Plusieurs études (Bleyer et al. 2012, Zahl et al. 2004) évaluent le taux de surdiagnostics à environ 30 %.
Une étude très récente et exhaustive, comparant les pratiques en divers endroits des USA (Harding et al. 2015), sur 16 millions de femmes de 40 ans ou plus, trouve que les programmes de mammographie systématique découvrent principalement de petites tumeurs, et n’ont aucun impact sur la mortalité globale ni même spécifique ; l’étude conclut à la présence massive de surdiagnostic.

Qu’en est-il des études plus anciennes qui trouvaient un bénéfice (modéré cependant) à la mammographie ? Elles n’appliquaient pas toutes une méthodologie rigoureuse d’essai clinique aléatoire, mais surtout elles ont été conduites alors que l’arsenal thérapeutique était moins performant. Les traitements devenant plus efficaces, les bénéfices du dépistage ont diminué, alors que les effets négatifs n’ont pas changé. En outre, les femmes étaient peut-être moins attentives aux premiers signes cliniques qu’actuellement.

Il est intéressant de comparer ces résultats avec les recherches de tumeurs lors d’autopsies de femmes décédées accidentellement, qui montrent la prévalence très élevée de «cancers» chez des femmes, y compris jeunes, sans symptômes.
L’analyse la plus élaborée de ce type est Nielsen et al. 1987, qui a cherché des tumeurs chez 110 femmes de 20 à 54 ans, décédées accidentellement.
20 % des femmes présentaient des tumeurs cancéreuses (avec beaucoup de CCIS). La proportion montait à 40 % dans la tranche d’âge 40-49 ans. Ces tumeurs de petite taille régressent très probablement d’elles-mêmes puisqu’on trouve moins de cancers dans les tranches d’âge supérieures ! Un dépistage radiographique plus sensible et démarrant à 40 ans (ou pire, 30, comme des gens probablement bienveillants mais très mal informés le conseillaient ces jours-ci dans la presse) pourrait donc produire des taux de surdiagnostic énormes (plus de faux positifs, plus de cancers non évolutifs).

Avancer le dépistage à 40 ans augmente les faux positifs et le surtraitement, sans impact sur la mortalité. En outre, un faux positif infirmé par biopsie produit des effets psychologiques durables (Brodersen et al., 2013) : l’annonce de la possibilité d’un cancer a presque les mêmes conséquences psychologiques qu’un cancer confirmé.

En résumé, pour 1000 femmes subissant un dépistage systématique tous les 2 ans à partir de 50 ans, 200 subiront des examens supplémentaires (biopsies), 19 subiront un surtraitement, pour 0 à 6 vies sauvées, probablement compensées par un décès iatrogène chez les femmes surtraitées (c’est la seule explication aux études trouvant une baisse de la mortalité spécifique mais pas de la mortalité globale).

infographie-depistage-k-sein-fevrier-2015

Image honteusement piquée à un confrère brillant. Cliquez !

 

 

Plus de détails peuvent être trouvés dans un rapport très complet du Swiss Medical Bord (“dépistage systématique par mammographie”, 15 décembre 2013).

Le dépistage systématique par mammographie est donc non seulement inutile mais probablement nuisible, et ce d’autant plus qu’il est pratiqué chez des femmes jeunes.

 

3/Le cancer colorectal

Un dépistage systématique est proposé tous les deux ans par la recherche de sang dans les selles (hemoccult) pour les patients entre 50 et 74 ans. En cas de résultat positif, une coloscopie est proposée.

Cependant, ce sont surtout des tumeurs avancées qui provoquent des saignements. Et effectivement, le test de recherche de sang est caractérisé par une faible sensibilité (inférieure à 50%) et une très faible valeur prédictive (inférieure à 10%), voir par exemple Bleiberg 2002 qui dénonçait à l’époque pour ces raisons l’usage de ce test. Cela signifie que seule une coloscopie de vérification sur dix confirme la présence d’un cancer, et la moitié des cancers ne sont pas détectés au dépistage.

Une méta-analyse portant sur 245 000 patients (Moayyedi et al. 2006) a observé une petite diminution de la mortalité spécifique due au cancer colorectal après dépistage, mais une augmentation de la mortalité pour d’autres causes, et aucun impact sur la mortalité globale.

Une étude plus récente, un suivi sur 30 ans de 45000 patients (Shaukat et al. 2013, étude Minesotta), observe une diminution marginale de la mortalité spécifique (surtout en cas de test annuel plutôt que tous les deux ans, et principalement chez les hommes de 60 à 69 ans ; l’effet est nul ou marginal chez les femmes), et toujours aucun impact mesurable sur la mortalité totale.

Aucune étude publiée à ce jour n’a montré un impact positif du dépistage systématique sur la mortalité globale.

Il a été suggéré (Lang et al. 1994) qu’une part importante de la réduction observée de mortalité spécifique soit due en fait à une sélection aléatoire pour une coloscopie, qui elle a une forte sensibilité et une forte spécificité. En effet, compte tenu du fort taux de faux positifs, dans les essais cliniques avec test annuel, au moins 40% des patients subissent une coloscopie à un moment.

C’est à dire, pour simplifier, que si on choisissait au hasard 100 personnes dans la rue et qu’on leur faisait passer une coloscopie, on arriverait à un résultat probablement assez proche de celui de l’hemoccult.

L’utilisation systématique de coloscopies de dépistage n’est cependant pas viable à grande échelle, à la fois en termes de coût, et d’effets secondaires (anesthésie générale, risque de perforation ~1‰, d’hémorragie ~1‰…). Trois millions de colos, mine de rien ça fait 30 morts à cause de l’anesthésie générale, 1500 perforations, 1500 hémorragies…

Nb : nous n’avons parlé jusqu’à présent que du test hemoccult, alors qu’un nouveau test (immunologique) est maintenant proposé, qui suit à peu près le même format : recherche de sang dans les selles (un peu différemment) tous les deux ans et coloscopie proposée si positif.
Il n’y a que pour le test hemoccult que des études longues sont disponibles pour le moment. Cependant, les quelques études disponibles sur le nouveau test permettent de le comparer à l’ancien. Il n’est sensible qu’au sang humain : il permet d’éviter les faux positifs dus au steak tartare de la veille. Sa sensibilité est ajustable, et il est de manière standard pratiqué de façon à avoir deux fois plus de positifs que l’hemoccult, donc environ 5% de tests positifs au lieu de 2,5 % (ce taux est donc un choix de la part des promoteurs du test). Cela présente l’inconvénient de faire pratiquer deux fois plus de coloscopies, et donc d’engorger un peu les services concernés, et d’augmenter en proportion les effets indésirables. In fine, on a un peu moins de deux fois plus de diagnostics confirmés de cancer, avec des stades similaires : le test est donc plus sensible (par choix) mais moins spécifique (du fait ce choix de sensibilité). Un petit calcul montre qu’on peut s’attendre à un effet sur la mortalité globale sans doute moins bon qu’avec l’hemoccult, puisqu’on a plus augmenté les effets indésirables (y compris la mortalité pour autres causes) qu’on a diminué la mortalité spécifique…

Le dépistage du cancer colorectal semble donc au mieux inutile, et potentiellement nuisible compte tenu du fort taux de coloscopies induit.

 

 4/Le cancer du col de lutérus

Il est d’évolution en général assez lente. Il est causé par une infection virale préalable (virus HPV), et il est dépisté par le « frottis » qui consiste en un prélèvement de cellules (grosso modo on vous met un coton tige au fond du vagin pour récupérer quelques cellules sur votre col de l’utérus) et analyse cytologique, tous les 2 à 3 ans en France (3 à 5 ans dans d’autres pays) à partir de 25 ans, chez les femmes qui ont déjà eu des rapports sexuels.
(Oui oui, c’est tous les deux à trois ans. Je sais bien que plein de médecins vous disent de le faire tous les ans, mais c’est pas les recommandations. Tous les 2/3 ans c’est suffisant et même mieux, on risque moins de vous emmerder pour rien. Refusez de le faire tous les ans.)
(Et oui oui, c’est bien à partir de 25 ans. Vous laissez pas emmerder non plus si vous en avez 18.)

Il est à noter que le dépistage est beaucoup plus direct que dans tous les cas précédents, en raison de l’accessibilité du lieu de la tumeur qui permet aisément un prélèvement de surface. Un dépistage positif donne lieu à une colposcopie et à l’analyse histologique d’une biopsie.

La question du surdiagnostic et du surtraitement a été posée (par exemple Raffle et al. 2003), mais la plupart des études publiées montrent qu’un dépistage tous les 3 à 5 ans suivi d’un traitement permet environ 10 fois moins de cancers invasifs. Les effets secondaires sont réels (biopsies inutiles, impact psychologique des faux positifs), mais le dépistage a globalement un bilan positif.

On peut objecter qu’il n’existe pas d’étude de type essais cliniques randomisés, les plus fiables, comme pour les autres dépistages. Cependant, les écarts de mortalité spécifique trouvées par les études de type « case-control », plus simples mais moins fiables, sont beaucoup plus importants. En outre, les comparaisons entre les pays nordiques (Danemark, Finlande, Islande, Norvège et Suède) dans lesquels la mise en place du dépistage a été différente, mais les autres effets — hygiène, traitements — sont similaires permet de relier de manière fiable la diminution observée de mortalité et la mise en place du dépistage (Läära et al. 1987, Sigurdsson 1999).

Des dépistages trop fréquents (plus que tous les 3-5 ans) ou commençant trop jeunes (avant 25 ans) n’apportent rien, sinon plus de faux positifs (fréquents chez les femmes jeunes) (par ex. Adab et al 2004 et Kulasingam et al. 2011).

Au final, à l’heure actuelle, on est à peu près sûr que le dépistage systématique par frottis sauve des vies.

 

Références : on en parle ailleurs…

D’autres médecins ont écrit sur le sujet. Ils sont nombreux, et je ne pourrai  pas les citer tous, mais par exemple :
@Dr_JB_Blanc, à qui j’ai piqué l’image plus haut, avec en particulier un billet sur la prise de décision du dépistage et la déconstruction du discours des campagnes de dépistage.
@ docdu16 , qui a publié de très nombreux billets sur le cancer du sein, un billet récent sur le dépistage, et ce depuis 2011 (et aussi ) et 2012.
Dominique Dupagne, bien sûr, qui râle contre les PSA depuis au moins 2008, et qui a publié de nombreux articles sur la question des dépistages, genre ici, ici où il parle du chouette livre de Rachel Campergue, et beaucoup d’autres, utilisez le moteur de recherche…
– Sur Voix médicales, d’autres articles sur le cancer du sein : ici ou ou ailleurs.

Plein de données bibliographiques et d’explications autour du dépistage du cancer du sein : http://cancer-rose.fr/

Pour ceux qui veulent creuser un peu l’histoire merveilleuse des probabilités conditionnelles : par ici.

Dans la bouche d’un patient : par là.

Si vous préférez le papier, vous pouvez lire ça ou relire ça.
(Oui les liens amazon c’est caca. Allez chez votre libraire plutôt.)

Références : articles

Prostate

Andriole et al. (2012). “Prostate cancer screening in the randomized prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial: Mortality results after 13 years of follow-up”, Journal of the National Cancer Institute 104, 125-132.

Delpierre et al. 2013, “Life expectancy estimates as a key factor in over-treatment: The case of prostate cancer”, Cancer Epidemiology 37, 462–468.

Gulati et al. 2014, “Individualized Estimates of Overdiagnosis in Screen-Detected Prostate Cancer”, JNCI J Natl Cancer Inst 106, djt367.

Loeb et al. 2014, “Overdiagnosis and Overtreatment of Prostate Cancer”, European Urology 65, 1046–1055.

Sakr et al. 1994, “High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20-69: an autopsy study of 249 cases”, In Vivo 8, 439–43.

Sandhu et al. 2012, “Overdiagnosis of Prostate Cancer”, Natl Cancer Inst Monogr 45, 146–151

Schroder et al. 2012, “Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up”, N Engl J Med 366, 981-90.

 

Sein

Bleyer et al. 2012, “Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence”, N Engl J Med 2012;367:1998-2005.

Brodersen et al 2013, “Long-term psychosocial consequences of false-positive dépistage mammography”, Ann Fam Med 11, 106-15.

Harding et al. 2015, “Breast Cancer Screening, Incidence, and Mortality Across US Counties”, JAMA Intern Med. 175, 1483-1489

Miller et al. 2014, “Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial”, BMJ 348, g366

Nielsen et al. 187, “Breast cancer and atypia amoung yong and middle-aged women: A study of 110 medicolegal autopsies”, Br. J. Cancer 56, 814-816.

Welch et al. 1997, “Using Autopsy Series To Estimate the Disease ‘Reservoir’ for Ductal Carcinoma in Situ of the Breast: How Much More Breast Cancer Can We Find?”, AIM 127, 1023.

Zahl et al. 2004, “Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study”, BMJ 328, 921.

 

Colon

Moayyedi et al. 2006, “Does fecal occult blood testing really reduce mortality? A reanalysis of systematic review data”, Am J Gastroenterol 101, 380-4.

Shaukat et al 2013, “Long-Term Mortality after Screening for Colorectal Cancer”, N Engl J Med 369, 1106-14.

Bleiberg 2002, “Hemoccult should no longer be used for the screening of colorectal cancer”, Ann Oncol 13, 44-46.

Lang et al 1994, “Fecal occult blood screening for colorectal cancer. Is mortality reduced by chance selection for screening colonoscopy”, JAMA 271, 1011–1013

 

Col de lutérus

Raffle et al. 2003, “Outcomes Of Screening To Prevent Cancer: Analysis Of Cumulative Incidence Of Cervical Abnormality And Modelling Of Cases And Deaths Prevented”, BMJ 326, 901-904.

Adab et al. 2004, “Effectiveness and Efficiency of Opportunistic Cervical Cancer Screening: Comparison with Organized Screening”, Medical Care 42, 600-609.

Kulasingam  et al. 2011, “Screening for Cervical Cancer: A Decision Analysis for the US Preventive Services Task Force”, AHRQ No. 11-05157-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.

Sigurdsson et al. 1999, “The Icelandic and Nordic cervical screening programs: Trends in incidence and mortality rates through 1995”, Acta Obstet Gynecol Scand 78, 478–485.

Läära et al 1987, “Trends in mortality from cervical cancer in the nordic countries: association with organised screening programmes”, The Lancet 1987:1, 1247.

 

112 Réponses à “Et mes fesses, elles sont roses, mes fesses ?”

  1. la_Bzeille Dit:

    Merci !
    Je vais imprimer ça. Et le mettre dans une enveloppe « retour à l’envoyeur » la prochaine fois que je reçois une « invitation » pour la mammographie et/ou le c. colorectal. J’ai largement passé 60 ans. Je n’ai jamais cédé à ces « invitations ». Et je ne suis pas près de le faire.

  2. Ph Mauboussin Dit:

    Magnifique.
    Tu dis clairement ce que je râââââme à expliquer à mes patients (« faudrait la prise de sang pour la prostate à mon mari » ).
    Merci

    Je suis le premier j’ai gagné un truc ?

    Pas plus tard qu’il y a 8 jours , patiente de 46 ans , mammo en mars 2013 (« parce que ma gynéco trouve ça plus prudent »)NORMALE . Deux mois plus tard, elle sent une boule, bingo .Ca s’est fini en mastectomie.

  3. Sylvain Dit:

    Très, très bien ce billet (mais ça manque un peu de vannes dans la seconde partie, je trouve).

  4. nono Dit:

    juste merci.

  5. Clicadoc Dit:

    Superbe !
    Merci :-)

  6. Loraine Dit:

    Bonjour jaddo
    Merci pour cet indispensable récapitulatif ! Tu dis que la HAS ne « recommande plus » le dépistage du cancer de la prostate, mais l’HAS l’a-t’elle auparavant recommandé ? il me semble que non mais je me trompe peut-être.

  7. Jaddo Dit:

    Ah si ça a été recommandé un moment il me semble.
    Soit recommandé, soit au minimum pas clairement déconseillé comme maintenant, je ne suis plus sûre. En tout cas ça a été un vrai soulagement quand ils ont enfin tranché dans ce sens et qu’on a eu une « vraie » preuve et une parole officielle à transmettre aux patients.

  8. Sarigue Dit:

    Intéressant :-)
    Question : visiblement, on sais tout ça (sinon ce billet n’existerait pas). Alors… Est ce qu’on en tient compte ? Par exemple, est-ce que lorsqu’on fait l’analyse d’une biopsie de prostate d’un homme de 90 ans, est-ce qu’on SAIT qu’ion VA trouver des cellules cancéreuses (puisque c’est le cas dans à peu près 100% des cas) et donc que soit on ne fait en fait pas de biopsie, soit on y cherche d’autres signes ?

  9. Lauriane Dit:

    Merci Jaddo !

  10. dr Vincent Dit:

    Je suis arrivée à l’âge fatidique des 50 ans, dans la boite aux lettres, une invitation pour faire caca, une pour faire la mammo et incidemment une pour le frottis du col que je n’ai pas fait depuis quelques temps.
    J’ai jeté le tout directement, mais avec une arrière pensée: « et si j’avais quand même un scanner.

    Alors je filerai peut-être un jour faire un body scann histoire de ne rien louper, assorti d’une prise de sang avec tous les marqueurs possibles et imaginables.
    50 ans, une grande malade en puissance.
    Merci pour votre billet.

  11. Geneviève Ciavaglini Dit:

    Merci ! Personnellement en tant que retraitée je ne fais plus que de la formation, mais j’ai encore expliqué cela à mes stagiaires la semaine dernière, de façon plus courte évidemment. Je vais l’imprimer pour ma prochaine session…

  12. Jaddo Dit:

    @sarigue : Normalement à 90ans, on ne fait plus de dépistage du tout.
    A la fois pour cette raison et surtout parce que l’espérance de vie est bien plus courte que la durée d’évolution d’un cancer.

  13. Jaddo Dit:

    (Ce qui n’empêche pas le médecin traitant de mon grand-père de lui doser ses PSA annuels, à 94 ans :'( )

  14. wain" Dit:

    extra ! je vais enfin pouvoir expliquer de façon intelligible à mes parents pourquoi il faut zapper ces tests.
    Puis si un jour tu deviens prof de stat’ j’irai suivre tes cours, c’est nettement plus intéressant comme ça .

  15. Berlioz Dit:

    Passionnant! Merci!

  16. herve_02 Dit:

    Je sais que cela va faire iconoclaste, mais prenons un autre type d’acte médical imaginaire censé éviter d’attraper une maladie qui s’attrape trèès rarement et que l’on sait (savait) guérir si bien diagnostiqué et dont on n’étudie pas les effets secondaires (de l’acte) parce que dès qu’il y a un truc qui se passe c’est forcément un hasard et dès qu’on questionne le procédé, on est un obscurantiste. Comment pourrait-on décider que c’est un bon acte médical ? là c’est une vraie question !

    Je sais que c’est flou, alors comme vous je vais donner un exemple déjanté. Imaginons qu’on invente un technique qui éviterait d’attraper des maladies en injectant chez la personne un truc qui ressemble à la maladie et tout plein de produits divers et variés (qui seraient interdit ailleurs) pour booster la défense du corps.

    Comment, scientifiquement et de manière neutre pourrait-on tester si cet acte médical vaut le coup ?

  17. Jaddo Dit:

    @herve_O2 Ah bah là on a des études qui prouvent que ça sauve des vies, clairement.

  18. herve_02 Dit:

    En population générale, dans un pays développé qui a accès aux soins et à l’eau potable ? Ou au soudan en pleine famine sans médecin ?

  19. blobette Dit:

    Ca c’est pour herve :-)
    https://www.facebook.com/RtAVM/photos/a.414675905269091.96547.414643305272351/1140062312730443/?type=3&theater

  20. blobette Dit:

    (Au cas où herve n’aurait pas de compte facebook, c’est un meme qui dit « l’Inde a éradiqué la polyo. Ca doit venir de toute cette hygiène et toute cette eau potable »)

  21. PMathieu Dit:

    Merci +++. En résumé, que préconiser à un homme de plus de 60 ans dont la biopsie prostate est positive ? Comment évaluer le bénéfice risque de la chirurgie ?

  22. pascal Dit:

    Je suis un peu paresseux –et je ne me sers pas assez de stats pour le faire tout seul, malgré des rafraichissements tous les dix ans– mais je verrais/voudrais bien une feuille (Excel / Google Sheets / Framacalc / HTML+Javascript) qui permet de simuler le croisement entre sensibilité, spécificité, prévalence… comme une feuille de calcul de prêt bancaire…

  23. pascal Dit:

    ayant fait un commentaire +/- sensé, je m’en permets un moins intelligent mais plus personnel, qui, si je ne le sors pas, va me ‘bouffer’ toute la journée: et finalement, est-ce que les fesses de Jaddo sont roses?…
    voilà, c’est dit.

  24. Do Dit:

    Billet très clair qui permet de faire le tri.

    Je prendrais bien un billet équivalent sur la question des vaccins car en tant que patiente je m’y perds entre les médecins qui disent que et les médecins qui disent que. Entre les recommandations officielles intelligentes et basés sur des éléments factuels et les recommandations officielles qu’on se demande pourquoi elles sont là.

    Alors un billet comme celui ci, avec des explications, des chiffres et tout et tout, ça m’aiderait bien !

  25. Tcitron Dit:

    Passionnant. Merci. J’y trouve beaucoup d’éléments que je ressentais confusément. Mais qu’est-ce que je dis à ma gynéco qui souhaite que je fasse cette mammo tous les deux ans ?
    Si je ne vais plus la voir, je n’aurai même plus l’examen clinique qui lui, est important !

  26. herve_02 Dit:

    Je remercie bobette pour cette étude scientifique tirée de fb 2016, un nouveau chercheur que je n’appréciais pas à sa juste valeur.

    C’est avec des remarques comme cela que les gens deviennent anti-vaccins et qu’est décrédibilisée TOUTE la parole médicale. Les charlatans en tout genre n’ont qu’à pointer votre commentaire pour gagner 10 nouveaux adeptes. Vous devriez regarder en Inde, la campagne d’éradication de la polyo a ‘créée’ une nouvelle maladie, qui ressemble à la polyo et qui semble encore plus dangereuse : la Paralysie Flasque Aigüe. La médecine c’est compliquée et elle n’est pas soluble dans le « il est évident que ».

    Vous devriez vous renseigner sur les causes de l’amélioration de la santé et vous vous apercevrez que la médecine représente une partie très très minoritaire.

    http://sylvainfevre.blogspot.fr/2015/02/determinante-sante.html

    (désolé c’est moins fun que facebook, mais y’a des photos.)

    La totalité de l’article de JADDO montre que les ‘évidences’ n’en sont plus à partir du moment ou l’on se penche sérieusement sur le cas avec des statistiques et pas juste sa foi dans une parole sacrée.

    Il y a 10 ans celui qui disait que le dosage des psa ou la mammographie (en population générale) est dangereux était de la même manière pris pour un charlatan et moqué. Je ne demande qu’une seule chose : comment on eut étudier sérieusement, de la même manière, les bienfaits des vaccinations pour éviter cette monter de la défiance ?

  27. keer Dit:

    Très bon billet et très constructif.
    Merci.
    Par contre si je peux me permettre juste une (petite) critique, vous (comme Monsieur Desproges je ne tutoie pas) bref, vous parlez de cancers radioinduits et de risque de cancer suite à l’imagerie. Risque nullement nié des rayonnements du fait de leurs titillements taquins sur les brins d’ADN). Sauf qu’à faible dose il n’a jamais été démontré que les rayons pouvaient donner des cancers. Je peux vous donner des références si vous le désirez.
    Ce n’est pas juste pour embêter ou tatillonner que je fais ce commentaire, c’est que l’on (oui je suis un affreux imageur) passe BEAUCOUP de temps avec les patients pour leur expliquer qu’on ne va pas leur donner le cancer du sida de la polyo avec un scanner, une radio ou une scintigraphie. Un peu comme expliquer le dépistage ou non… et c’est pénible. Alors si une aussi brillante ambassadrice de la médecine et du bon goût suggère ces affreuses approximations (données pour démontrer son propos sur les effets secondaires possibles j’entends), j’ai peur de devoir redoubler de pédagogie sous peu (et je ne suis pas pédagogue, je suis normal).
    Merci. Bisous

  28. herve_02 Dit:

    keer

    Je vous remercie de votre pierre au débat, cependant elle n’est consolidé par aucune étude. D’autres personnes pensent différemment et nous avons du mal à nous y retrouver entre blanc et noir.

    http://cancer-rose.fr/qui-fait-quoi/mammographie-et-radiosensibilite/

  29. madeleine Dit:

    Oh bah alors ça! J’ai 38 ans. Ma mère a eu une tumeur au sein il y a 3 ans. Rayons. Et donc mon gynéco me dit de commencer les mammographies dès cette année.

  30. Aurélie Dit:

    Bonjour,

    Je ne comprends pas le nombre de rassurés à tort du paragraphe A.3. (j’aurais dit 55, puisque les 54 autres ont finalement été rassurés à raison vu que leur cancer ne va pas évoluer)

    Ah, et j’adore ce que vous faites.
    Merci !

  31. ice Dit:

    je te lis toujours avec un grand plaisir ma chère jaddo.
    tu n’es en effet pas la seule à poster sur ce problème de dépistage de masse, et nous y sommes tous confrontés tous les jours. Le problème je crois n’est pas la formation des professionnels de santé , mais les changements de mentalité de la population qui est compliqué , nous y compris .
    Comment « refuser » de dépister , tu as beau expliquer aux gens le peu d’intérêt , il ne t’écoute pas….

    ce qui m’embête le plus dans un système économique compliqué , c’est que la mammo permet de remplir les caisses des centres de radiologie , la coloscopie permet de faire tourner les gastroentérologue, et sans les PSA, la moitié des urologues seraient au chomage….. faut faire tourner la machine quand même .

    ps : tu as eu combien en stat en P1 :))

  32. nanet Dit:

    Bonjour,

    j’ai eu une biopsie, en 2013, qui a diagnostiqué une pathologie que l’on appellera GA, avec un bémol. Cette maladie devait disparaître naturellement, avec le temps.

    Sauf que la biopsie était mal interprétée et que la véritable maladie était un p**** de K (un LCDGC, pour ceux qui veulent en savoir +), qui a pour diagnostic différentiel le fameux GA sus-cité.

    Me voilà donc embarquée, après trois ans de vie avec GA (finalement, c’était pas si mal) dans une chimio lourde (une cure / 15 jours, j’vous l’d’it, c’est pas de tout repos), après une tatouillée d’examens à but plus ou moins avoués d’étude (oui, tant qu’à faire, j’ai une saloperie qui n’existe de 800 fois par an et les internes aiment bien les examens poussés pour comprendre, apprendre, découvrir…) en plus de faire un bilan d’extension (tiens, parlons-en des biopsies, scanner, pet-scans… plus ou moins invasifs et douloureux).

    Un an après ?

    J’ai morflé avec les effets secondaires (et j’en ai encore), je stresse tous les six mois lors des bilans de suivi et je hais cordialement le mec qui a fait la première biopsie, celle qui aurait pu me faire suivre un simple traitement, certes avec surveillance.

    Merci pour cet article qui m’a fait sourire et qui surtout conforte mes pensées : les faux diagnostics, ça craint.

  33. Jean Doubovetzky Dit:

    Merci Jaddo. Pour ceux qui veulent approfondir, ou voir plus ou moins la même manière d’aborder le dépistage des cancers du sein, mais dit autrement, aller sur http://cancer-rose.fr/
    Amicalement
    Jean
    (Doubov)

  34. Aline Nicolleau Dit:

    Je suis définitivement fan !!!
    J adore cette facon simple et claire de resume un sujet complexe !

  35. nathalie Dit:

    Bonjour
    merci et bravo pour cet article bien documenté.

    Comment réagir face à un gynéco qui insiste lourdement pour la mammographie, avec un argumentaire réduit effectivement à « On passe un examen pour chercher un cancer, pis si on en trouve un on peut le traiter avant qu’il ne soit trop tard. », auquel on ajoute « vous n’allez tout de même pas croire ce que vous lisez sur Internet » ?
    En changer, certes, mais ça fait déjà 2 fois… Et du coup j’appréhende la prochaine consultation.

  36. FG Dit:

    Merci pour cet excellent article.

    Si je peux me permettre un ajout : au vu de tous les arguments que vous développez et que nos tutelles ne peuvent évidemment ignorer, pourquoi ne développons-nous pas (ou, au minimum, n’étudions nous pas plus avant) le dépistage du cancer du poumon ??

    Car là il y a une étude qui prouve une réduction de mortalité globale : -7% de mortalité toutes causes confondues après « seulement » 3 ans de dépistage par scanner basse-dose dans une population à risque (et -20% de mortalité par cancer du poumon).
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102873#t=abstract

    Bon et puis évidemment on pourrait aussi décider d’investir ne serait-ce qu’un dixième de ce que coûtent les dépistages actuels dans la lutte contre le tabagisme, mais là je verse carrément dans l’utopie.

    Enfin bref, juste pour dire que parfois je trouve qu’on se trompe de cible.

    Merci encore

  37. LM Dit:

    Très instructif, merci! Pour aller plus loin et continuer sur le thème du surdiagnostic, lire également la série bibliographique « Less is more » ayant pour thème la surconsommation médicale (overuse): sur-prescritption de médicaments, d’examens d’imagerie induisant sur-diagnostics et sur-traitements. Certaines études (voir « The perfect storm of overutilization ») estiment que ce phénomène représente le premier facteur d’inflation des dépenses de santé dans nos pays « développés »! Enfin, une étude de 2015 (Overuse of health care services in thé USA) estime même que le fameux examen gynécologique annuel systématique n’a pas lieu d’être chez une femme asymptomatique sans facteurs de risque particuliers (il est même iatrogène).

    Encore bravo pour cet article

  38. Hemeline Dit:

    Passionnant ! Merci !!!

  39. MarieG Dit:

    La Suisse ne préconise peut-être plus la mammographie systématique, mais le canton de Genève le fait encore. Du coup, je reçois régulièrement un bon pour un examen gratuit. Et comme j’ai décidé une fois pour toutes, du haut de mes 58 ans, que je ne me prendrai pas la tête à aller faire cet examen, je reçois ensuite un questionnaire qui me demande pourquoi je n’ai pas fait l’examen. Questionnaire qui prend le même chemin que le bon, recyclage du vieux papier. J’ai demandé à l’envoyeur de me rayer de son fichier, pas réussi.

    Merci pour cet article hyper-intéressant.
    Faites de beaux rêves

  40. docteurdu16 Dit:

    Bonjour à tous les deux,
    Merci pour ce texte (un peu long – c’est l’hôpital qui se moque de la charité) qui reformule la majorité de ce que certains d’entre nous savent déjà (quelques toussotements sur le frottis mais je n’ai pas le temps de développer).
    J’ai deux critiques : 1) ce texte est inopérationnel pour les patients tant il est technique, balancé, complet et, pour tout dire, incompréhensible pour un profane (et dans profane j’inclus les médecins bercés par l’enseignement béat de l’Eglise de Dépistologie). J’ai essayé dans ma pratique quotidienne et depuis de (trop) longues années de parler de ces sujets à mes patients et je passe un temps fou et pas toujours excellent d’un point de vue pédagogique pour les informer ; 2) ce texte n’envisage pas le point essentiel qui est la décision partagée. Il faudra bien en passer par là. Il m’arrive encore de prescrire un dosage de PSA malgré tous les arguments que j’ai pu avancer.
    Ainsi, j’ai rédigé un texte pour le cancer du sein que je lis aux patientes et aux patients comme dans les feuilletons américains où la police dit le droit avant une arrestation. Mais c’est un pis aller.
    Continuons sans relâche ces efforts de pédagogie.

  41. Gina Dit:

    Merci pour ton article. J’avais lu plus ou moins la même chose, et en avait conclu que j’arrêtais les dépistages point. En fait, je mets de l’eau dans mon vin du coup et continuerai les frottis. C’est bien expliqué, pas généralisé, clair bravo !

  42. Gautier Dit:

    Bonjour !

    Merci pour ce blog qui est absolument passionnant et qui permets de parler de choses « graves » et « importantes » avec un ton léger et agréable :)

    Je sais que ça n’a peux-être pas sa place ici, mais je me permets de le faire car c’est un peu difficile à trouver…

    Je voudrais savoir si vous, (ou un de vos lecteur !) connaîtrait un bon médecin (un médecin humain quoi, qui écoute et qui ne sur-médicamente pas :p) dans le sud 92, vers Châtillon !

    Merci d’avance de votre aide , et encore merci pour vos écrits :)

  43. T Dit:

    Bonjour,

    vraiment un article intéressant mais, un patient, qui a été dépisté positif, qui a été « amputé », « chimiothérapé » et « radiothérapé » ne saura jamais si le chemin de croix qu’il a emprunté l’aura été avec raison.

    et très honnêtement si le choix était a refaire ne pensez vous pas qu’il le referait ?

    vraiment ces articles me mettent mal a l’aise parce que certes je les comprends … mais sincèrement y a t’il d’autre choix que d’accepter les traitements ?

    Merci de votre éventuelle réponse !

  44. Sybille Dit:

    @ FG « … pourquoi ne développons-nous pas (ou, au minimum, n’étudions nous pas plus avant) le dépistage du cancer du poumon ? »
    Suis pas médecin, ni spécialiste du cancer du poumon mais j’en ai eu un et sais au moins une chose : avant l’opération (ablation du lobe), absolument aucun examen (radio, scan, IRM, Pet scan, sang…) ni aucun médecin (oncologue, pneumologue, etc.) ne concluait de façon formelle que le « quelque chose » visible était un cancer.
    Les médecins et moi-même l’avons appris ensemble, après examen des tissus prélevés.
    Certes, j’ai survécu car la tumeur (de nature inconnue, donc) a été détectée à un stade minuscule ET opérée. Vous proposez donc que l’on opère à l’aveugle tous les « quelque chose » visibles sur les images de poumons ?
    Quant au rôle du tabac, certes essentiel ; attention quand même à ne pas faire croire aux non-fumeurs qu’ils n’auront jamais de cancer du poumon, parce que c’est faux.

  45. DocVéro Dit:

    Merci Jaddo !
    C’est non seulement clair mais aussi plein d’humour, même si on ne sait toujours pas si les fesses de Jaddo sont roses !
    Pas facile à expliquer mais ça vaut le coup.
    Et puis ça fait plaisir de te lire à nouveau …

  46. Laurent Gidon Dit:

    Plus que merci !
    D’abord parce que l’article est utile et clair,
    mais aussi parce que les maths utilisées sont tellement bien illustrées qu’il n’y a rien de « chiant ».
    A mon avis, une très belle incitation à s’y intéresser sans complexes pour les lecteurs qui ont peur des « sciences auxquelles ils ne comprennent rien ».

  47. Caroline Dit:

    Merci, c’est super intéressant et vachement bien expliqué pour la madame tout le monde que je suis. Un article à conseiller sur le dépistage du cancer de la peau ? On m’a dit de le faire tous les ans car ma tata a eu un mélanome, mais je n’ai pas été très bonne élève sur ce coup, pourtant ça me fait un peu flipper…
    Merci d’avance si tu as des infos !

  48. Jaddo Dit:

    A tous ceux qui ont dit des mots gentils : merci tellement.

    A tous : le sujet du dépistage des cancers me paraît suffisamment dense et lourd, et riche, pour qu’on s’évite de dévier sur les sujets qui n’ont rien à voir comme les vaccins. Je ne voudrais pas avoir à modérer les messages hors sujets.

    A PMathieu : Je suis désolée mais les deux sujets n’ont rien à voir :(
    J’ai parlé du dépistage, et ce n’est pas du tout extensible au sujet « Une fois dépisté, que faire ? »
    Ce n’est pas parce qu’il ne faut pas dépister tout le monde qu’il ne faut pas traiter une fois que c’est fait. (C’est toujours la même histoire de probabilité conditionnelle : faut-il dépister *sachant que* aucun facteur de risque / faut-il dépister *sachant que* il y a des facteurs de risque / faut-il traiter *sachant que* le dépistage est positif, ce sont des questions très différentes.)
    Une fois que le vin est tiré, il faut le boire, et mon texte ne s’applique plus au cas d’une biopsie déjà faite.
    Pour ce qui est du rapport bénéfice/risque du traitement dans le cadre de ce patient, je ne peux avoir aucun avis pertinent. Il faut en discuter avec les médecins qui s’occupent de lui, en fonction des données précises de son dossier et des traitements qu’on peut lui proposer. Je suis désolée en tout cas. Bon courage pour la suite ; ça se passe souvent très bien, une chirurgie de cancer de la prostate.

    A Pascal : mon pote-physicien a dit qu’il essaierait de vous faire ça pour quand on peaufinera un peu le billet (Là il est publié en version béta…).

    A Do : ouhlala vaste sujet. Là tout de suite je ne peux rien promettre. C’est très compliqué et je n’ai pas le courage pour le moment de m’y atteler. Il y a des textes très bien sur Atoute, en attendant.

    A Tcitron et Nathalie : grande question, que malheureusement beaucoup de patientes se posent. Je n’ai pas de réponse absolue mais :
    – aucun médecin n’a le droit de vous imposer un examen, jamais. Vous avez absolument le droit d’aller voir votre gynéco tous les ans et demander à ne pas faire de mammo si c’est ce que vous souhaitez.
    – je sais bien que pour autant c’est une démarche difficile à faire
    – s’il n’est pas capable de l’entendre, je vous souhaite d’en trouver un qui le sera, MÊME s’il n’est pas d’accord avec votre position.(Je soigne des diabétiques qui refusent de faire leurs prises de sang. Je ne suis pas d’accord, mais je les soigne quand même.)

    A keer : Merci de cette critique constructive. Je vais mettre mon pote-physicien sur la recherche documentaire sur le sujet, que j’avoue ne pas bien connaître. Je veux bien vos références bien sûr, avec plaisir.

    A madeleine : il y a des recommandations particulières femme par femme en fonction des facteurs de risque, notamment des antécédents familiaux, de l’âge auquel la personne a eu son cancer etc. Je ne peux évidemment pas vous donner un avis personnalisé mais les recommandations actuelles sont par là : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1741602/fr/cancer-du-sein-quel-depistage-selon-vos-facteurs-de-risque-questions-/-reponses
    Et j’espère que votre mère va bien :)

    A Aurelie : rah oui, vous avez raison. Je n’avais pas poussé jusque là.

    A Ice : ahahah :)) Tu te souviens de mon 0 en première P1, mais j’ai bien peur que tu aies oublié le 20 (ou le 19 ? ou 20 ? enfin bref ma note EXCELLENTE) en 2ème P1 :p

    A Nanet : je suis désolée de votre histoire :( Plein de bonnes choses.

    Aux gens qui parlent du cancer du poumon : je crois que pour l’instant, on a des pistes mais encore rien trouvé de solide-solide en terme de rapport bénéfice/risque.

    A Du16 : merci du commentaire. C’est imparfait et dur à comprendre, bien sûr, mais il faut bien essayer…

    A Gautier : je préfère qu’on évite d’échanger des noms ici, je suis désolée.

    A T : comme je l’ai dit plus haut, une fois que le dépistage est fait, accepter ou refuser les traitements c’est un tout autre problème… Dans la plupart des cas, il faut les accepter. Et une fois qu’on les a acceptés, il faut se dire qu’on est de ceux à qui ça a sauvé la vie. Parce que se dire le contraire n’a aucun intérêt, d’une part, et aussi parce qu’il y a des vraies chances que ce soit vrai d’autre part.

    A Caroline : le dépistage des mélanomes par examen dermatologique régulier a un bon rapport bénéfice/risque. Ne flippez plus mais consultez ;)

  49. Henri Dit:

    Merci pour ce post très intéressant. Toujours autant de plaisir à vous lire, même sur ce sujet plus austère.

    Je ne suis pas médecin, et à peine patient, mais vos billets ont toujours le même effet, celui de me dire que j’aurais bien aimé être médecin et que vous faites un beau métier, surtout quand il est pratiqué comme vous le faites !

  50. Tit Dit:

    MERCI pour tout de nous faire réfléchir et sourirw en même temps sur des sujets pas simples à tout point de vue.
    Toujours aussi fan de votre pédagogie ( et tant pis pour les dresseurs d ours qui ne vous ont pas eu mais nous OUI !)

  51. Georges Zafran Dit:

    Chère Jaddo, merci pour la grande qualité de tes publications.
    Tu me donnes envie de faire la même chose pour la diabèto (et il y a bcp de boulot). Donc, c’est décidé, je bosse dessus et je me lance. J’espère que ce sera au moins moitié aussi bon.
    A bientôt et merci encore.

  52. Bredin Dit:

    Bonjour,
    Je lis, et suis votre blog depuis pas mal de temps. J’ai beaucoup de plaisir à vous lire, et je partage une grande partie de vos testes.
    Je suis toutefois navré de cet article, qui mélange tout, et laisse planer de grand doutes sur les politiques de dépistage.
    Je suis personnellement très impliqué dans le dépistage du cancer coloscopie-rectal, et je pense qu’il est nécessaire de faire quelques mises au point.
    En ce qui concerne le dépistage du cancer colo-rectal, seul domaine dans lequel je pense être compétent, il ne faut pas oublier que la finalité, c’est de réduire la mortalité, et non l’incidence… Votre argumentaire est basé sur le test Hemoccult au Gaiac, dont on connait les limites qui ont conduit à évoluer depuis quelques mois vers le test immunologique. Vous le précisez, certes, mais l’ensemble de votre argumentaire est basé pour le dépistage du cancer colo-rectal sur un test qui ne se fait plus. Vous balayez rapidement d’un trait le fait que le test immunologique qui lui a succédé a des caractéristiques quasiment identiques au test au Gaiac, ce qui est faux.
    La principale difficulté du dépistage est la participation delal population cible. En deçà de 50 %, ce dépistage n’est économiquement pas viable. Et on est loin en France de ces 50 %.
    Il est dommage de mettre dépistage de prostate et du côlon dans le même panier. Un peu de nuance ne nuit pas aux explications.
    Contrairement aux idées reçue, l’incidence et la mortalité du cancer colo-rectal ont diminué en France. La réduction de l mortalité doit pout une part non négligeable à la politique de dépistage.
    Bref, je suis bien déçu de votre article, qui mériterait un peu moins de manichéisme.
    Amitiés.

  53. Tzim Dit:

    Bonjour et encore merci pour ce super article.

    Comme je l’indiquais sur twitter, vous oubliez (ou n’avez peut être pas voulu alourdir l’article) les conséquences économiques et financières pour le patient, qu’il soit faux positif ou pas, d’ailleurs.

    Etiqueté « cancer », un patient se verra dans l’incapacité de contracter un prêt bancaire, ou se verra infliger des pénalités en termes de primes d’assurances, ou éxiger des garanties supplémentaires. Exit aussi les assurances vies. Bonjour le tarif sympathique pour la mutuelle…

    C’est valable pour un faux positif. Mais c’est valable aussi pour un cancer à évolution lente.

    Ex : Un patient est atteint d’un cancer X à 65 ans. D’évolution lente, le cancer ne le tuera pas, il mourra tranquillement d’une autre cause (la vie) à 82 ans.

    Sans dépistage : il aura une vie normale.
    Avec un dépistage positif, il « survivra » 17 ans avec le cancer… et les tracasseries sus-citées.

    Les assurances (santé, mais pas que) et les banques ont donc tout interet au dépistage.

  54. Philibia Dit:

    Merci Jaddo, j’ai enfin compris cette histoire de dépistage automatique qui ne sauve pas forcément des vies! Pour l’instant je ne suis concernée que par le frottis (que ma gynéco me fait tout bien faire tous les 2-3 ans) donc tout va bien. Par contre elle me palpe aussi les seins à chaque rendez vous, c’est vraiment recommander de le faire tous les ans ça?

  55. hexdoc Dit:

    Je rejoins l’avis de Bredin.
    Outre ses arguments, le test de dépistage de cancer colorectal s’accompagne d’une sélection préalable des patients qui doivent le faire, et donc peuvent sensibiliser ceux qui ne doivent pas le faire – les patients à risque – à faire la coloscopie. C’est également l’occasion de mettre en exergue les arguments qui doivent conduire à faire une colonoscopie indépendemment du dépistage systématique.
    D’autre part, hormis les risques inhérents à la coloscopie, celle-ci en cas de présence de polype adénomateux aura vraiment prévenu la survenue d’un cancer ( à moins de remettre en cause la séquence polype –> cancer) sans séquelle comme c’est le cas des cancers prostatique et mammaire, et sélectionnera le patient à un dépistage coloscopique régulier.

  56. MArief Dit:

    J e suis medecin, en fin de carriere. J’ai toujours trouve difficile de faire la part des choses et ai refuse d’appliquer betement ce qu’on nous apprend comme la verite vraie. Depuis le debut de mes etudes a aujourd’hui au bord de la retraite pas mal de choses ont change. Mais l’etre humain a une soif de certitudes, peur de vieiillir et de la mort et la medecine a voulu se mettre comme le garant tout puissant et scientifiquement adoube de la garantie de prolonger cette vie. Pour beacoup de points il y a eu des progres, mais dus aussi a une meilleure hygiene de vie, alimentation, etc. Apres si c’est pour finir avec des trous dans les finance publiques et des cohortes de vieux dements dans les homes, c’est a voir! Mais comme medecins nous sommes obliges de suivre les « guide lines » de faire de l’  » evidence based medicine » ( evidence pour qui?), et si on ne fait pas cela le proces nous pend au nez car pour le patient/ client il y a une garantie de reussite a obtenir. Et la medecine est un buissness qui rapporte gros et fait vivre plein de gens dont moi. C’est a chacun de choisir aussi mais comment choisir….pour moi c’est un sujet aussi philosophique que statistique. Personnelllement ayant passe les 60 ans je ne ferai plus d’examens et eviterai de consulter sauf pour des problemes de carrosserie ( fracture car je vivrai avec mon artthrose) ou une infection grave. Je serai un bon cas pour les assurances et ferai en sorte de ne pas finir gateuse dand un mouroir.

  57. moriel Dit:

    Bonjour,
    excellent article. Avez vous lu de Gerd Giegerenzer: « Penser le risque. Apprendre à vivre dans l’incertitude »?
    Sinon, je vous le recommande.

  58. Laurent Dit:

    Avoir raison n’empêche pas un peu d’honnêteté intellectuelle!
    2 remarques:
    1) Sur la séquence : « – Si on vous trouve un cancer à 55 ans parce qu’on l’a dépisté, et que vous en mourrez à 70, vous avez eu 15 ans d’espérance de vie……C’est le même cancer, vous êtes mort au même âge » !!?? Pas du tout d’accord car cela revient à dire que traité ou pas, dépisté ou pas, quoique l’on fasse, un cancer tue au même âge : Allez dire à tous les services de cancéro de fermer car ils ne servent à rien!!!!????
    2) Sur la tirade « La seule chose qui doit nous intéresser, dans une étude, pour savoir si on sauve des vies ou pas, c’est la mortalité GLOBALE » Ah tout s’explique, en effet, je vous l’accorde, traité ou pas, dépisté ou pas, toute personne atteinte d’un cancer ou pas d’ailleurs, finira par mourir!! Certes.. Donc tout est simplifié: Ne faisons rien, arrêtons de voir les médecins parce que de toute façon, ce qui compte c’est la « mortalité globale » et tout le monde finira par mourir a priori….
    Je précise que je suis médecin généraliste, j’ai 40ans, je n’applique pas (je crois) bêtement toues les recommandations ni les non recommandations d’ailleurs!! je suis plutôt pro dépistage mais pas intégriste non plus et j’essaie d’éviter la caricature sauf quand on m’y pousse (notamment à propos de cet article!)
    Cordialement

  59. herve_02 Dit:

    @laurent

    Lorsque l’on sait que le gain d’espérance de vie d’une chimiothérapie est de …. roulement de tambour …. 2,1 mois ui ui il n’y a pas de fautes, c’est 2,1 mois. deux virgule un. Alors comme c’est une moyenne, il y a probablement des gens qui gagnent vraiment et des qui gagnent vraiment pas.

    Est-ce que VOUS seriez près à endurer les affres de ce protocole pour seulement 2 mois de plus ?

    Je pense que vous devriez prendre un peu de recul et désapprendre ce que vous pensez savoir. Vous le savez parce que vous avez lu des études ? financées par qui ? pourquoi ? votre formation ? alors que l’on sait que la formation des médecins est gangrenée par les labos qui sont devenue des instruments financiers et plus au service du chercheur passionné.

    Qu’il ne faille pas prendre pour argent comptant ce que l’on lit, soit, mais accuser tout de caricature dès que cela sort du consensus mou ambiant politiquement correct qui ne veut fâcher personne (et surtout ni les politiques ni les labos) est … une caricature. désolé pour cette charge.

  60. le coauteur Dit:

    @Laurent : ce billet est déjà bien long, il y a fatalement quelques raccourcis, nous espérions que les lecteurs n’en seraient pas gênés dans la compréhension des arguments.

    Je reprends vos deux points:

    1- oui, il y a bien un biais, bien connu, qu’on appelle l’avance au diagnostic. Si on détecte le cancer plus tôt, statistiquement la durée de vie est allongée, MÊME EN L’ABSENCE DE TRAITEMENT. Si on traite efficacement, et que le traitement précoce est plus efficace que le tardif, c’est encore plus allongé. Mais l’allongement de la durée de vie n’est pas une preuve de l’efficacité du dépistage. Dans certains cas, comme le cancer du col, l’efficacité du dépistage produit même une DIMINUTION de survie après diagnostic, par sélection des cancers à évolution rapide et de mauvais pronostic : le sujet est complexe !

    2- oui, la seule chose intéressante est la mortalité GLOBALE, à un âge donné bien évidemment. Dans une étude randomisée, on compare la mortalité entre les deux bras de l’étude année par année, sinon cela n’aurait tout simplement aucun sens. Il est clair cependant qu’on peut préférer le risque de mourir d’accident d’AG, à celui de mourir après trois lignes de chimio. Encore faut-il disposer des éléments pour faire un choix éclairé, et les fournir est ce que nous essayons de faire dans ce billet.

    Nulle caricature donc, mais des faits bien établis et bien connus des spécialistes du sujet, que nous n’avions peut-être pas assez explicités.

  61. celine Dit:

    Bonjour Jaddo

    je lis ton blog de temps en temps et c’est toujours super intéressant, avec une bonne dose d’humour sur des sujets pas drôles, donc bravo!
    mais surtout MERCI pour ce poste qui m’éclaire, car franchement je ne m’étais jamais posé la question de ce que veut dire un test positif ou négatif. On devrait faire lire ça à tout le monde, les malades les pas malades les amis de malade, les médecins (si on en trouve qui ne connaissent pas toutes ces stats), les ministres, les boites pharma qui veulent vendre leur médoc!
    Et oui, c’est pas simple pour le médecin de se dépêtrer de toutes ces contingences, mais quand c’est expliqué clairement comme tu l’as fait, on est beaucoup plus réceptifs! donc merci, bravo, et continue!

  62. El Dit:

    Merci Jaddo,

    Tout d’abord pour ce blog que j’ai lu intégralement, commentaires compris. J’ai l’impression de mieux comprendre la formidable généraliste qui me suit et suit mon fils – je regrette juste de n’avoir que peu de raisons de la consulter, et encore moins depuis qu’elle m’a expliqué deux-trois trucs…
    J’ai bien l’intention de faire suivre cet article à certaines personnes de mon entourage à qui je n’arrive pas à faire comprendre ce recul nécessaire à prendre vis à vis des dépistages massifs…
    Mais cela dit je m’interroge toujours sur le fait que n’acceptent une nouvelle vision des choses que ceux qui sont dans le fond déjà prêts à accepter cette nouvelle vision…comment faire pour les autres ?!
    Encore merci et bravo, j’ai tout compris et pourtant n’ai fait aucunes etudes scientifiques…

  63. cardiologue de brousse Dit:

    Ha ! quel bonheur de voir Monsieur BAYES à l’honneur dans ce (dense) billet.
    les vieux cardiologues dont je fais maintenant parti ont été initié tout petits aux subtilités des notions de prévalence, valeur prédictive positive et négative, spécificité et sensibilité concernant ce théorème culte ( c’est peut être un peu exagéré…) appliqué à notre mètre-étalon qu’est (était ? car un peu malmené par les nouveaux venus écho d’effort et de stress) la sacro-sainte  »épreuve d’effort », examen préhistorique sensé aux yeux des patients donner un sésame de bonne santé cardiaque
    ( genre :  » Docteur, faites moi une épreuve de force (sic) pour savoir si je risque de faire un infractus (re sic ))
    nous évitions de les détromper…
    merci de m’avoir rafraichi la mémoire !
    et bravo pour la démonstration
    reste à traduire cela en langage-patients

  64. medicine men Dit:

    Quelle classe CardioLogue de Brousse :)

  65. garnier Dit:

    je dis comme tout le monde avant moi : très intéressant !!!
    Mais après avoir lu cette phrase :
    « Dans la première partie, je vais juste poser le raisonnement. Avec des chiffres inventés et faux, juste pour l’illustration. Les vrais chiffres viendront dans la deuxième partie… »
    je n’ai pas trouvé les vrais chiffres…
    Cela permettrait pourtant de faire comprendre ce théorème à mes élèves de terminale avec des vrais valeurs et pas comme d’habitude avec des chiffres inventés et faux…

  66. cardiologue de brousse Dit:

    quelques chiffres tirés de mes archives !
    ( et… merci MM )

    200 femmes, diabétiques de 60 ans non angineuses, peu dyspnéiques ont une prévalence de 10% de sténose coronaire >70%
    Epreuve d ’effort + : ischémie = ST D >1mm horizontal 0. 06sec pt J
    A cause de la microangiopathie la spécificité n ’est que de 70%

    ST+ ST – total
    CORO + 16 ( vp ) 4 (fn) 20
    CORO – 54 (fp) 126 (vn ) 180

    Sensibilité = vp/vp + fn = 80%
    Valeur prédictive positive = vp/vp + fp = 16/70 = 23%
    Spécificité = vn/vn+fp =70%
    Valeur prédictive négative = vn/ vn+fn = 126/130 = 97%

    200 hommes dyspnéiques ou angineux, fumeurs, de 60 ans ont une prévalence de 50% de sténose coronaire >70%
    Epreuve d ’effort + : ischémie = ST >1mm horizontal 0. 06sec pt J ST + ST –

    ST + ST- total
    CORO + 80 (vp) 20(fn) 100
    CORO – 10 (fp ) 90 (vn) 100

    Sensibilité = vp/ (vp + fn) = 80%
    Valeur prédictive positive = vp/ (vp + fp) = 80/90 = 88.8%
    Spécificité = vn/ (vn+fp)
    Valeur prédictive négative = vn/ (vn+fn) = 90/110=82%

    CONCORDANCE = VP +VN /TOTAL = 85 %

  67. cardiologue de brousse Dit:

    les tableaux n’ont pas suivis parfaitement !
    à vous de travailler un peu…

  68. Grr Dit:

    Que dire du dépistage massif systématique toutes azimuts pratiqué sur les donneurs de sang et autres produits sanguins?

  69. Batoulatepu Dit:

    Bravo et merci!

  70. Thierry P Dit:

    tu sais que je teme toi
    merci pour cette démonstration magistrale réunie en 1 billet, même si j’avais déjà lu certaines informations, je vais le faire circuler car trop top

  71. Andrea Dit:

    Il faudrait faire lire ce billet à Patrick Cohen, qui croit tout savoir et tout comprendre sans se poser plus de questions:
    http://video-streaming.orange.fr/tv/cancer-questions-reponses-c-a-vous-06-06-2016-VID00000028Oup.html
    (à partir de 7min 20)

  72. Sabine Dit:

    A toutes celles qui se plaignent que le gynécologue ne les écoute pas, changez de soignant et allez voir une sage femme.

  73. Welcome Pack | Journal de bord d'une jeune médecin généraliste de Seine-Saint-Denis Dit:

    […] http://www.jaddo.fr/2016/06/19/et-mes-fesses-elles-sont-roses-mes-fesses/ […]

  74. Tom Tom Dit:

    Merci Jaddo pour cet article ô combien intéressant.
    Une chose me révolte dans ma pratique. Il s’agit du fait que certaines compagnies d’assurance de prêt exigent de leur client un dosage du PSA pour établir leur dossier. Là on nage vraiment en plein délire ! Ces questionnaires me mettent à chaque fois hors de moi. Autant demander à chaque client de passer un body scan, et de majorer la prime d’assurance en cas de kyste à la con de je ne sais où, des fois que ça serait un début de cancer ! Et puis tant pis si ça fait flipper le client pour rien !

  75. Robin Dit:

    Merci pour cet article complet, et très bienvenu.

  76. zelto Dit:

    Chère Docteur Jaddo,

    Bravo pour votre livre qui contient de si belles pages et pour cet article sur les faux positifs.

    Je regrette un peu que vous n’ayez pas poussé le raisonnement jusqu’à son terme comme l’aurait fait un mathématicien et déduire de vos probabilités, le calcul de l’espérance mathématique.

    Prenons l’exemple de l’espérance de vie selon que l’on dépiste tout le monde ou pas.

    Si une population est divisée en 4 (on pourrait prendre 100) sous-populations P1,P2,P3,P4 chacune ayant une espérance de vie V1,V2, V3, V4, et si p1, p2… désigne la probabilité de la sous-population P1, P2 etc. L’espérance de vie est donnée par

    E(V)= p1V1+p2V2+p3V3+p4V4

    Reprenons vos chiffres : 100 000 patients, et 4 sous-populations ayant des probabilités :

    p1 Malade négatif 100/100 000= 0,1%
    p2 Malade dépisté 900/100 000= 0,9%
    p3 P3 Faux positif 5%
    p4 Ni malade ni positif. 94%

    Rajoutons-y des chiffres inventés, ceux de l’espérance de vie

    -Non malade 20 ans
    -Malade non traité 5 ans
    -Malade ou non traite 15 ans (à partir du moment où on est traité…)

    Le calcul de l’espérance de vie de la population étudié est alors simple :

    Cas 1. On teste tout le monde
    E(V)=20×0,94+5×0,001+15(0,009+0,05)=18,8+0,005+0,885=19,7

    Cas 2. On ne teste personne.
    E(V)= 0,99 x20+0,01×5=20,3

    Conclusion. Le test systématique fait baisser l’espérance de vie moyenne de 6 mois.

    Évidemment, cet exemple est un peu outré et il faudrait partir de données publiées pour faire ce calcul. C’est très facile (niveau bac S) et un fichier Excell fait ca très bien. On pourrait d’ailleurs prendre d’autres fonctions que l’espérance de vie, par exemple pondérer la durée de vie par la qualité de celle ci etc, et cela au cas par cas, suivant ce que l’on veut savoir.

    Malheureusement dans les diverses sources on voit apparaitre à la place le terme de « balance ou rapport bénéfice-risque » donnée heuristique, non quantifiable et non mathématique qui n’est d’ailleurs définie nulle part. Il serait intéressant de faire systématiquement le calcul de l’espérance mathématique de données connues (espérance de vie moyenne par exemple, ou espérance de vie pondérée par un coefficient de qualité avec ou sans dépistage / traitement) sur les maladies dépistées.

    Bien à vous cordialement,
    zelto

  77. zelto Dit:

    oups ; dans le cas 2, il falliat lire E(V)= 0,99 x20+0,01×5= 19,85, et donc 1,5 mois au lieu de 6…

  78. le coauteur Dit:

    @zelto :

    Merci pour vos remarques. Le problème du calcul d’espérance est qu’il ne traite que d’un seul élément, la durée de vie.

    La réalité est plus complexe, et non quantifiable. Par exemple :

    – cela vaut-il la peine de gagner peut-être 4 ans de vie, au prix d’être incontinent pour les 10 ans à venir ?

    – une chimiothérapie qui fait gagner en moyenne 3 mois de vie vaut-elle tous les effets indésirables pendant un an ?

    Cela serait très confortable de pouvoir tout résumer dans un seul chiffre, mais c’est hélas illusoire. Tout au plus peut-on fournir au malade tous les éléments afin qu’il puisse prendre une décision, le mieux informé possible. Voir la remarque plus haut de docdu16 sur la décision partagée…

  79. Astrée Dit:

    Bonjour !

    Je ne vous lis pas régulièrement, mais je viens faire un tour de temps à autre et je ne le regrette pas.
    J’ai trouvé ce billet passionnant et très bien réalisé, d’autant que c’est quelque chose de malaisé à expliquer, avec tous les affects. Et puis, une personne qu’on a testé, sur-diagnostiquée et traitée avant de se rendre compte que c’était n’importe quoi va avoir tendance à abonder dans le sens de « moins de dépistage », mais pour des mauvaises raisons, parce que dans son cas, le dépistage lui a peut-être nuit mais a effectivement permis de sauver un nombre notable de personnes. Difficile d’être un « dommage collatéral », en somme.

    Bref, je voulais surtout dire que je ne suis pas du tout médecin, mais géomorphologue, que je ne m’occupe (pas trop) des humains et plutôt de cailloux, mais que malgré tout, je rencontre le même genre de problème (relativement), qui est lié aux représentations du risque et à notre besoin de l’éradiquer. Dans mon cas, il s’agit de crues par exemple, pour lesquelles on construit des aménagements de protection en fonction d’un temps de retour déterminé (par exemple, une crue de temps de retour 100 ans = on a 1% de chance qu’elle se produise chaque année). Le problème, c’est que quand une telle crue arrive, provoque des dommages incroyables, voire pires précisément à cause des digues qui cèdent brusquement, ou qui fournissent une charge solide, ou bien encore parce que les gens ont miraculeusement « oublié » le risque et on construit leur maison un peu trop près de l’eau, et bien, on a l’impression qu’on a mal préparé. Et bien souvent, non. On ne peut pas construire des digues prévues pour des crues de temps de retour 5000 ans (financièrement, physiquement), et quand bien même on pourrait, il resterait 1 chance sur 5000 CHAQUE ANNEE qu’une crue plus forte se produise.
    Dit comme ça, ça paraît complètement à l’ouest, mais le problème fondamental est cette notion du risque, hyper présente, qui nous fait faire des choses qui n’ont pas forcément un impact positif ‘globalement’ : construire des digues, accessoirement, ça fait oublier aux gens qu’il existe un risque : et outre les construction, plus personne ne se souvient que la rivière peut déborder, et plus personne ne réagit aux alarmes qui sont pourtant bien mises en place.
    Je ne parle même pas des changements climatiques qui font qu’une crue de retour 100 ans, finalement, 20 ans après la construction, c’est plutôt une crue de retour 50 ans. Ni bien sûr du fait que tout le monde s’imagine que s’il y a eu une grosse crue de temps de retour 100 ans l’année dernière, l’autre n’arrivera pas avant une centaine d’année ! Ce qui n’est pas du tout le sens du « temps de retour » (dont le nom, avouons-le, est pourri car trompeur, pour le coup).

    Et c’est vrai aussi qu’il y a aussi cette question de l’espérance de vie/l’espérance de vie en bonne santé. Vivre 15 ans dont 2 avec des traitements lourds et intensifs et le reste d’examens réguliers, de traitements, le poids de la maladie, et compagnie – et en vivre 8, dont 7 dans l’ignorance totale de la maladie: pas sûr que les 15 ans valent davantage, non ?

    En tout cas, merci beaucoup pour ce topo :P

  80. fakbill Dit:

    « En résumé, pour 1000 femmes subissant un dépistage systématique tous les 2 ans à partir de 50 ans, 200 subiront des examens supplémentaires (biopsies), 19 subiront un surtraitement, pour 0 à 6 vies sauvées, probablement compensées par un décès iatrogène chez les femmes surtraitées (c’est la seule explication aux études trouvant une baisse de la mortalité spécifique mais pas de la mortalité globale). »

    1 contre 0 à 6, on peut dire que ca vaut le coup.
    De plus, que faire en pratique? Rien? Il faut clairement travailler sur les tests de detection et sur les traitements…or, pour améliorer les tests de detection il faut en faire beaucoup pour voir ce qui ne va pas.
    Bref,oui, le schemas actuel n’est pas optimal mais que faire d’autre?

  81. zelto Dit:

    @le coauteur.

    Vous avez tout à fait raison ; l’espérance de vie est un chiffre (un élément de décision) comme un autre.

    Ce que je voulais dire c’est que si une autorité (un médecin, un gouvernement, ou l’Institut National du Cancer) décide de faire (ou proposer) un test à toute une population,(ou même à un individu), par exemple le test du cancer colorectal, elle (l’autorité) doit pouvoir énoncer clairement quel est son objectif : cela peut être augmenter l’espérance de vie, la qualité de vie, le nombre de malade guéris, ou tout autre indicateur.

    Augmenter l’espérance de vie des patients touchés par ledit cancer (c’est à dire l’espérance conditionnelle) ou augmenter l’espérance de vie de la population n’est pas la même chose.

    Quand je lis sur le site (http://www.e-cancer.fr/) de l’institut national du cancer
    « Le cancer colorectal,.., a touché 43 000 personnes a causé 17 500 décès en 2015 en France.
    Pourtant, s’il est détecté tôt, le cancer colorectal se guérit dans 9 cas sur 10.
    Dépister ce cancer est désormais plus facile grâce au test immunologique. Ce test simple, rapide et efficace, à faire chez vous, peut vous sauver la vie. »

    Je traduis : l’objectif de l’INC est d’augmenter l’espérance de vie des gens ayant le cancer (espérance conditionnelle), ou le nombre de malades guéris. Il oublie de dire (ce qui est pour le moins partial et fort peu scientifique) que si la fiabilité du test n’est pas parfaite, le faire diminue l’espérance de vie de ceux qui ne l’ont pas (aucun chiffre disponible!).

    Autrement dit, si l’objectif de l’INC est d’augmenter l’espérance de vie générale, il vaudrait mieux qu’il ne propose pas le test systématique ; si son but est d’augmenter le nombre de malades guéris il est en droit de le faire.

    Sur le site web de l’INC, la probabilité conditionnelle d’être quéri si on a un cancer et un test positif est publiée 9/10 (bravo!), pas la probabilité de subir une biopsie pour un cancer inexistant après un test positif. Information plus que partiale.

  82. Orysha Dit:

    Bonjour Jaddo,

    Déja, merci pour cet article bien expliqué !

    Ensuite après avoir lu les commentaires, et en me plaçant en position de patiente potentielle, je crois qu’aucune des prises de position vis à vis des dépistages n’est à prendre comme parole d’évangile. Ce qui est important c’est d’avoir accès à toutes ces informations pour pouvoir prendre une décision personnelle en connaissance de cause.

    Sinon pour la question du dépistage du cancer du poumon : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2001613/fr/pertinence-du-depistage-du-cancer-broncho-pulmonaire-en-france-point-de-situation-sur-les-donnees-disponibles-analyse-critique-des-etudes-controlees-randomisees

  83. keer Dit:

    @jaddo et @herve_02
    Avec un peu de retard, je vous joins un article bien fait sur les faibles doses de rayonnements ionisants.
    https://link.springer.com/article/10.1007/s13752-016-0244-4

  84. herve_02 Dit:

    @Keer

    1 article… d’un mec de la FDA, organisme qui affirme que le roud-up est non toxique.

    http://deconstruire.babylone.over-blog.org/article-5965674.html

    § – Les conséquences de la catastrophe de Tchernobyl : le danger des faibles doses

  85. keer Dit:

    Cela n’empêche en rien que l’article décrit bien les problématiques posées.
    Quant à votre lien sur Tcernobyl il s’agit de faibles doses INGEREES de Césium, ce qui n’a rien à voir avec l’irradiation externe en radiodiagnostic.
    Ne mélangeons pas tout.

  86. philippe Dit:

    J´interviens tardivement, donc je ne vais pas repeter les compliments sur l’interet de l´article. Le premier etant de demontrer que rien n´est simple et que l´intuition est parfois dangereuse.

    Je voudrais juste souligner trois points :
    1) on peut demontrer assez facilement que globalement, jouer au loto appauvrit la population. mais on n´interdit pas pour autant aux gens de jouer au loto. Le depistage, c´est la meme chose : meme si le gain est moindre, et meme si le gain est negatif *globalement*, ca devrait rester une decision individuelle, eclairee par le medecin.

    2) en matiere de traitement anticancereux, tous les cancers ne sont pas egaux. retirer un polype, c´est gagnant a tous les coups. retirer une prostate, ou un poumon ? plus delicat. faire une chimio ? encore plus… l´interet du depistage n´est pas que statistique, le traitement qui suivra influence la decision. Vous demontrez que pour 100 000 types testés, on aura 891 diagnostiqués à raison, contre 50 diagnostiqués à tort et 117 personnes qui auront une complication quelconque, et un demi-mort. Meme si seulement 25% des diagnostiques evoluent vers un cancer a mortalite rapide, et si le traitement est aussi anodin que l´ablation d´un polype, le benefice est evident.

    3) la politique de sante publique est de plus en plus polluee par des enjeux economiques. Le test Hemocult est un parfait exemple de demagogie, mais faire passer des coloscopies systematiques couterait trop cher, alors on se cache derriere des arguments fallacieux (risque AG, perforation) pour la reserver a la deuxieme intention. Refaites les calculs cancer colo rectal avec coloscopie en premiere intention c´est edifiant. (je passe sur le fait que AG/perforations/hemorragies ne sont pas une fatalite incompressible)
    Taux d’incidence (standardisé monde) en 2012 = 38,4 pour 100 000 hommes et 23,7 pour 100 000 femmes.
    donc les 3 millions de colo sauvent la vie de 945 personnes en brut, a rapprocher avec les 30 morts en AG

    Les reactions montrent en majorite que votre article conforte les gens dans leur conviction que le depistage c´est du pipeau et que pour vivre heureux, vivons autruche. Triste.

  87. olivo sylvie Dit:

    Bon ben on ne sait toujours pas quoi faire exactement…..j’ai bien compris les explications, mais le risque vient autant du non dépistage que du dépistage. Du traitement d’un cancer qui n’évoluera certainement pas mais comment savoir ?

    Pfffftttt quel plaie la santé ! (enfin il vaut mieux l’avoir bonne c’est bien là l’enjeu)

  88. le coauteur Dit:

    @philippe

    merci pour vos remarques, mais vos calculs sont hélas infirmés par les essais cliniques randomisés, qui, in fine, sont les seuls qui font foi : ce sont des faits, et ils prennent en compte tous les effets, ce que des calculs simples ne peuvent faire…

    Quand on fait subir des dépistages (pour les trois cancers considérés) à une moitié choisie aléatoirement d’un échantillon, et aucun à l’autre moitié, on observe qu’il n’y a pas de gain de vie pour la moitié qui a subi le dépistage (et donc si dépistage positif tous les traitements jugés nécessaires). En outre, elle a subi tous les effets indésirables. Pas de gain, plus effets indésirables: c’est en moyenne négatif.

    Je suis en revanche d’accord avec votre premier point, dans lequel vous dites que le dépistage n’apporte aucun gain global, mais qu’il doit rester une décision individuelle. Informer au mieux cette décision est ce que nous tentons de faire ici.

  89. cardiologue de brousse Dit:

    allez, un commentaire constructif…

    LAISSER MOURIR LES GENS MALADES

    LAISSER VIVRE LES BIEN-PORTANTS

  90. Youpi Dit:

    @ Jado
    Ce qui n’empêche pas le médecin traitant de mon grand-père de lui doser ses PSA annuels, à 94 ans :'(

    Si l’analyse n’est pas douloureuse, en dehors du coût pour la sécu, je ne vois pas le problème. Le grand-père d’un pote s’est offert une leucémie à 95ans. On l’a dépistée, diagnostiquée. Vu l’âge, le traitement a été palliatif strict. Mais ça lui a quand même permis de vivre 2ans de plus dans le confort (il est mort d’autre chose, le cancer n’a pas eu le temps de l’avoir :D ).

  91. Aurélie Haroche Dit:

    Bonjour,

    je tenais à vous indiquer que votre blog serait cité sur le site JIM.fr dans une revue de blogs publiée ce samedi 23 juillet.
    Bien cordialement,
    Aurélie Haroche

  92. hugh3 Dit:

    Je ne peux m’empêcher de faire un rapprochement avec le cas des vaccinations, recommandées ou, pis, obligatoires. Vacciner, c’est exposer à une, voire simultanément à plusieurs maladies, atténuées peut-être, avec divers risques inhérents au procédé, des individus qui ne rencontreraient jamais ces maladies ou seraient parfaitement en mesure de les surmonter seuls ou avec le concours de certaines thérapies. Un exemple typique d’interventionnisme, aveugle souvent, dont l’individu et la société (notamment pour le tétanos) peuvent faire l’économie, si encore le bénéfice à long terme n’est pas plus grand à y renoncer.

  93. Julie de Ropain Dit:

    Merci, je me posais la question régulièrement pour le dépistage du col de l’utérus.

  94. zagabouet Dit:

    Bonjour,

    Aborder les statistiques est toujours délicat en consultation, car plutôt abstrait. Je viens de découvrir un outil immensément précieux pour représenter tout ça, en l’occurrence concernant le choix de « statine ou pas statine »: https://statindecisionaid.mayoclinic.org/ (Ca faisait des années que je rêvais exactement de cet outil précis)
    Ca n’explique pas le pourquoi, mais ça permet de se représenter visuellement le principe de toute intervention de dépistage ou de traitement: le résultat est variable d’une personne à l’autre, on peut juste choisir dans quel groupe on se met et la chance nous dira à la fin lequel de ces cent bonshommes on était. Ca permet également de se représenter visuellement les proportions.

    Même en connaissant ce type de représentation, je n’avais encore pas trouvé de moyen ergonomique pour l’appliquer à tout type de sujets de manière rapide et efficace en consultation. L’autre désavantage est que cela ne met en image que l’aspect quantitatif, sans pondérer le caractère des bénéfices et effets néfastes.

    Et bien sûr, ça ne couvre pas les questions des biais potentiels et des limites de nos connaissances, que vos talents de vulgarisation rendent presque pas trop compliqués à saisir.

  95. Lilli Dit:

    Bonjour Jaddo,
    voilà, ça fait 3 jours de mes vacances que je passe à lire l’ENTIERTE de votre blogue. Je viens de finir, j’ai parfois zappé quelques commentaire, mais je suis maintenant bien familiarisée avec MM, CDB, Léonie, Isabelle and co.

    Merci pour ces textes si bien écrits et si vrais. J’aiemrais tellement que ma mère qui n’a jamais accroché avec notre médecin de famille trouve un médecin comme vous et un tas d’autres moins bloggueur.. Elle n’est jamais allée voir personne d’autre car elle ne sait pas vers qui se tourner dans sa banlieue sud-parisienne…alors que moi j’ai une super MG ici dans le sud !
    Merci d’assouvir ma curiosité scientifique, mon plaisir littéraire et me rendre une meilleure patiente !

    Bref pour revenir à ces moutons au-dessus, les débats statistiques sur les faux positifs et les faux négatifs de la prostate semble être les même que ceux de la surveillance généralisée pour le « dépistage des terroristes »…

    Des bises et merci encore Keep writinig and go on :D

  96. Soizic Dit:

    Bonjour et merci pour ce réjouissant article.
    Auquel je vois une application très très pratique quand il s’agit d’une maladie « rare » comme la mienne (SDRC ou algo-(neuro)-dystrophie ou DSR ou syndrome épaule-main ou Sudeck ou capsulite rétractile ou l’un de ses très nombreux autres noms…)
    Après 4 ans d’études de terrain(bénévoles mais passionnées)sur le sujet, grâce à un millier de correspondants également atteints, je constate que beaucoup de médecins tentent de cacher leur désarroi face à cette pathologie par une débauche (le mot n’est pas trop fort) d’examens en tous genres (radios, scintis, IRM et j’en passe) au lieu d’écouter ce que le patient exprime : douleur neuropathique majeure, impotence, symptômes plus bizarres les uns que les autres.
    J’espère sincèrement que les critères de Budapest, qui constituent un test fiable et quasi gratuit, seront enfin utilisés par les généralistes, et permettront de prendre en charge au plus vite ce syndrome évolutif, qui nous laisse à peu près 2 ans pour guérir, ou se chronicise…
    Merci de chercher, de vous interroger, de nous montrer qu’il existe des médecins préoccupés de l’humain et pas seulement de la technique. :)

  97. Marie Dit:

    Merci beaucoup pour cet article qui remet en perspective tellement tous les aspects du dépistage et des cancers. J’ai trouvé cela extrêmement intéressant !

  98. EASTES Dit:

    Aaaah… Trop bien, l’article.

    Juste… Il n’y aurait pas une petite erreur dans le paragraphe suivant ?

    Je crois que c’est plutôt 4,5 « rassurés à tort », cette fois. Sur les 9 faux négatifs, vu que le cancer évolue une fois sur deux, il n’y a plus que la moitié qui est rassurée… et qui ne le devrait pas.

    Si on part sur un cancer sur deux qui aurait disparu ou n’aurait pas posé de souci, et qu’on reprend nos gus de tout à l’heure en arrondissant, on a 446 types à qui on a diagnostiqué un méchant cancer qui aurait posé problème et à qui on va peut-être rendre service, 9 rassurés à tort, 495 types surdiagnostiqués prochainement surtraités à qui on va faire courir des risques pour rien (50 chez qui on s’est trompé, + 445 chez qui le cancer n’aurait jamais évolué), et un demi-mort qui aimerait bien qu’on lui foute la paix, maintenant.

  99. EASTES Dit:

    Il y a un autre truc que je ne comprends pas, dans le paragraphe A5 : pourquoi est-ce que le dépisté et le non-dépisté devraient mourir au même âge ??? Normalement, le type atteint d’un cancer qui se fait dépister, il devrait être soigné et donc ne pas mourir au même âge que s’il se fait dépister. Il pourrait par exemple mourir 5 ans plus tard.
    Ca ne changerait rien à votre propos et à votre démonstration, mais ça me semblerait plus juste. Mais je me trompe peut-être.
    Merci encore en tout cas !

  100. yangounet Dit:

    ce qui me gêne avec les statistiques , c’est qu’on en arrive à faire de la médecine de troupeau. Pour le troupeau, ça ne change rien de dépister ou pas. Ah ouais, ok. mais pour le patient x ou y? En fait il va y avoir les patients x, y et z;
    Pour les x, de loin les plus nombreux, il n’y auras pas de cancer et des tests négatifs. Donc pour eux, ça ne changera rien, ça coutera un peu à la collectivité ok, c’est tout.
    Les y, c’est les quelques uns pour qui il va y avoir un diagnostic en excès, qui auront des biopsies ou des exérèses pour peut être rien (car on sait pas lorsqu’on découvre le truc si ça va évoluer ou pas). Et les z, c’est ceux qui auront un néo bien invasif, genre gleason 9 ou 10 pour la prostate, et là, à moins de prétendre qu’un stade 4 a la même durée de vie qu’un stade 1, on peut penser que le dépistage a servi à quelque chose. Partant de là, aucune décision n’est parfaite. Dépister, c’est privilégier les z par rapport aux y, et ne pas dépister c’est l’inverse.

  101. nicolas@reims Dit:

    je cite pour le cancer de la prostate:
    « trouver que se faire enfoncer une aiguille via l’anus à travers la paroi du rectum est pas super cool 99% »

    Il y a 1% de gens qui trouve ça cool? Vraiment?

  102. L’examen gynécologique des jeunes femmes : un droit de cuissage moderne | Marie accouche là Dit:

    […] brillamment démontré Dr Jaddo, sur base de la littérature scientifique, dans son billet « Et mes fesses, elles sont roses mes fesses ? » la mammographie après 50 ans produit un grand nombre de faux positifs conduisant à des […]

  103. jmdesp Dit:

    @yangounet : le problème sur les z, c’est que dans un nombre important de cas, le néo invasif est tellement agressif que le détecter au stade 4 ou 1 ne change rien, on n’est pas capable de le guérir. On va juste augmenter la durée de survie après diagnostique sans changer le moment où la personne décède, et juste lui infliger un traitement douloureux plus longtemps.

    Pour les vaccins, ça mérite un article complet à part, mais d’un coté effectivement d’un coté le choix adéquat doit confronter le risque du vaccin avec le gain statistique potentielle, de l’autre il y a une différence fondamentale, qui est qu’en refusant de vous vacciner, vous augmentez le risque de la maladie pour les autres. Le refus du vaccin n’a pas un impact que pour soi mais aussi pour tous ceux qui risquent d’être contaminé à cause de votre refus. Et ça change notablement le calcul du risque pour la société.

  104. M_amie Dit:

    Le cancer du sein attaque aujourd’hui environ 1,1% des femmes par an, mettons à 90% entre 50 et 74 ans, donc 1% entre 50 et 74 ans. On cherche donc une aiguille dans une (petite) botte de foin.
    Pour que ça marche bien, il faut diminuer le nombre de faux positifs.
    Les autopsies sur accident montreraient qu’avant 50 ans (40-49), donc dès la 1° mammo, 40% des femmes présentent des tumeurs, en majorité des CCIS (%?), je n’ai pas l’impression que 40% des femmes subissent des examens complémentaires, ce chiffre me parait donc très suspect, à moins que les porteuses de CCIS se tuent plus en voiture. A moins surtout que 110 exemples de 20 à 50 ça fasse très (trop) peu de cas entre 40 et 50.
    Donc, un certain pourcentage (de l’ordre de 20%?) ont des tumeurs au démarrage, elles font une mammo, on caractérise une tumeur à un certain endroit, qu’elles connaissent, que le radiologue et le médecin connaissent et si cette tumeur s’avère bénigne, si elle n’a pas grossi deux ans plus tard, elle est éliminée du processus.
    Le retour sur expérience améliore la sélectivité, c’est comme ça le traitement d’image.
    Avec un peu d’expérience, dans 10 ou 20 ans on saura peut-être directement ce qu’il faut éliminer si on ne tue pas le processus avant.
    Que voudrait dire une sélectivité de 95% si on a 20% de CCIS au départ ? Qu’on peut facilement éliminer les trois-quarts des problèmes ? Si on tient compte du processus année après année, la sélectivité est certainement bien meilleure, l’anomalie nouvelle se découvre sur un fond connu. La sélectivité n’est certainement pas la même à la première mammo et à la 11°.
    D’autre part, il y a un biais dans le raisonnement de Florian Kleinemann, il admet que le nombre de morts par cancer sera le même, traitement précoce ou pas, c’est 13 pour 1000.
    C’est clair que le dépistage ne peut pas empêcher pas le cancer, le seul espoir c’est qu’il augmente les rémissions.

  105. Jean Dit:

    Bonjour,

    étant mathématicien et plus particulièrement spécialisé en probabilités et statistiques, j’aimerais ajouter quelques remarques suites à la lecture de cet article :

    1/. les statistiques publiées concernant l’efficacité des examens de dépistage doivent être interprétées dans leur contexte, à savoir ici dans le cadre d’une volonté nationale de dépistage. Un chiffre, un ratio, un pourcentage, sorti de son contexte, peu vouloir dire tout et son contraire.
    2/. l’auteur de cet article semble suggérer que la médecine est/doit être une science exacte. Malheureusement il n’en a jamais été le cas. un ratio d’efficacité de 15% en médecine ne doit pas être comparé à un ratio de 100% irréel en médecine, mais plutôt, si l’on veut à tout prix s’amuser à comparer, à un ratio de 0%. Entre on ne fait rien (donc efficacité de la méthode de médecine = 0 puis aucun acte de médecine n’a été pris) et on tente quelque chose (avec évidement des incertitudes, évidement des inconvénients, etc.) avec une efficacité de 15% voire même de 1%, entre ces deux ratios, il y’a la recherche. La recherche n’aboutit que rarement à un taux d’efficacité suffisant. Faire croire que l’on peut viser 100% d’efficacité c’est à mes yeux passer pour un charlatan.
    3/. Enfin les résultats publiés dans l’article ne doivent pas venir remettre en cause les politiques nationales de santé publique. Sans dépistage de masse, pas de statistiques. sans statistiques, pas de critique de la méthode. Oui il est nécessaire que des gens se fassent dépister pour que l’on puisse avoir suffisamment de données afin de tirer des conséquences sur les méthodes. Et j’insiste sur le mot ‘suffisamment’ Mais on est d’accord, on ne doit jamais obliger une personne à participer aux campagnes de santé publique. Cela doit rester un choix individuel.

  106. Lien Rag Dit:

    Bonjour.

    Pas du tout d’accord avec le toubib qui dit que votre texte est incompréhensible pour le profane…

    Certes il demande des notions élémentaires de statistique qui dépassent celles du lycée, ou alors une bonne capacité de concentration et de raisonnement logique pour arriver à suivre votre démonstration, mais en France (comme au Québec et en Belgique je suppose, et même parmi les internautes d’autres pays francophones) il y a beaucoup de gens qui ont ces compétences sans être médecins (mais en étant patients un jour ou l’autre) et donc pour qui de tels textes, rigoureux mais non jargonneux, sont très utiles – moi par exemple.

    La vulgarisation c’est très bien mais elle implique de faire des choix, et parfois tabler sur la culture scientifique du vulgarisé (quand il vient ici s’informer de lui-même sur un blog médical, je comprends que les choses soient différentes quand on parle à Mme Michu qui vient consulter à votre cabinet) peut tout à fait en être un.

  107. Jaddo: Et mes fesses, elles sont roses, mes fesses ? | Entre 2 bouquins Dit:

    […] La suite ==> ici […]

  108. la loutre Dit:

    Ouais,bof,rien compris,ou presque.Sinon,quand on est poli,on dit mon cul
    Au plaisir de te lire

  109. Il Tuffatore Dit:

    Bonjour Jaddo
    Un jour j’ai inventé l’histoire de Janine pour expliquer ce paradoxe du dépistage.
    Janine a 2 vies et elle le sait. Lors de sa première vie elle décide de n’en faire qu’à sa tête et se dit que puisque elle a 2 vies elle redressera le tir lors de sa 2 ème vie puisqu’elle saura ce qu’il ne faut pas faire.
    Arrive l’âge du dépistage seins col de l’utérus et caca. Elle s’en tape le coquillard et ne fait aucun dépistage. Elle profite bien de la vie elle est insouciante elle est en bonne santé et fait des voyages.
    Un jour à 78 ans elle se trouve une boule au sein déjà un peu grosse c’est un cancer évidemment. À partir de là elle voit beaucoup les docteurs fait une chimiothérapie et son état de malade l’occupe presque à temps plein. Elle fini par mourir de son cancer 5 ans plus tard à l’âge de 83 ans.
    Bon voilà Janine qui entame sa 2 ème vie. Elle fait bien tous les dépistages proposés par les docteurs et effectivement on lui dépiste son cancer du sein 10 ans plus tôt. …â 68 ans elle se dit chic c’est un petit cancer il sera moins méchant que mon gros cancer de ma première vie. ..
    Et donc elle entame son métier de malade et fait moins de voyage que lors de sa première vie elle voit beaucoup de docteurs au lieu de voir du pays. ..elle est aussi moins insouciante elle a une épée de damocles au dessus de la tête.
    Elle tient le cancer à distance pendant une douzaine d’années et puis les 3 dernières années ça se gâte le cancer se généralise et elle fini par décéder à l’âge de 83 ans.
    Voilà le dépistage n’aura servi qu’à faire rentrer Janine dans la maladie 10 ans plutôt et au bout du compte tout se termine au même moment. ..l’insouciance en moins.
    Si on est pessimiste on peut inventer une fin ou elle meurt plus jeune des complications de son traitement pour le cancer. ..
    Voilà voilà.
    Les lobbies du dépistage ne vont pas être contents
    T Tuffa

  110. Salomon Dit:

    Alors je filerai peut-être un jour faire un body scann histoire de ne rien louper, assorti d’une prise de sang avec tous les marqueurs possibles et imaginables.

  111. pascal b eisenstein Dit:

    Bon…snif…plus de news..
    elle a fini par devenir vraiment dresseuse d’ours.
    mais moi quand même je l’aimais bien ce médecin !

  112. Prouilhac Dit:

    Merci Jaddo.je suis maintenant une sage femme qui aime les stat et qui a les idées un peu plus claires. Te lire est toujours un plaisir

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