Rendez-moi ma bouée.

21 mars, 2009

Les gens s’étonnent souvent de voir que les médecins ne sont pas toujours d’accord entre eux.
Deux conduites à tenir, deux traitements et deux discours face à une même plainte, à un même diagnostic, c’est troublant.
Mais c’est que la médecine n’est pas un long fleuve de jolies petites cases tranquilles.

Les situations clairement codifiées et unanimes, celles devant lesquelles n’importe quel médecin, de n’importe où et de n’importe quel âge, ferait exactement la même chose que son copain d’à côté sont exceptionnelles.
Mieux, les situations clairement codifiées devant lesquelles tous les médecins devraient faire la même choses sont exceptionnelles.

Pour le reste, il y a de vagues directions à prendre, quelques chenaux flous, de fausses cases aux bords hachurés qui se superposent, et beaucoup de conviction intime.
Il reste quelques îlots bien nets d’interdictions formelles, de conneries universelles, de bêtises indémodables, dont on sait néanmoins qu’elles se démoderont peut-être un jour. (Demandez à vos grands-parents qu’on a couchés sur le ventre…)
Et, entre eux, on navigue à l’envie, comme on peut, de phares bancals en phares en ruines.

Prenons mes supers copains les anti-hypertenseurs, par exemple.  
L’hypertension, on se dit que bon, quand même, c’est archi connu, archi fréquent, et que ça doit être sacrément balisé en belles étapes codifiées.
Vous me voyez venir, et je vous le confirme en lançant ce cri : « Que nenni ! »

C’est la foire.
Pour avoir une idée des meilleures molécules, des meilleures indications (pour quels types de patients donner quels types de médicaments ?), des meilleures associations, et de ce qu’on va écrire, à la fin, sur notre foutue page blanche d’ordonnancier, de la pointe de notre bic assuré, il y a des centaines d’études qui s’accumulent, se contredisent, se révèlent parfois fausses, biaisées, corrompues, incomplètes, se révèlent parfois étouffées quand elles disent des choses qui dérangent les porte-monnaies.
On essaie de faire le tri, de revenir aux bases, aux consensus visiblement admis.
Qui nous disent, par exemple, que pour un patient lambda, sans profil particulier, sans autres maladies interférentes, on peut choisir indifféremment une molécule dans n’importe lequel des cinq grands groupes de médicaments.
Super fastoche.
Mais heu, là, là maintenant tout de suite, avec Monsieur Tendu en face de moi qui fixe mon bic, je prends lequel ?
Et dans le groupe, une fois que je l’aurai choisi dieu sait comment, je prends quelle molécule ?
Et une fois que j’aurai choisi la molécule, je prends quel médicament ? (Parce que oui, parfois, il y a plusieurs médicaments pour une même molécule, avec pour chaque médicament une fille en mini-jupe qui essaie de vous convaincre deux fois par trimestre que c’est elle qui a la plus courte. )

Ne vous étonnez plus que les médecins aiment les cases, elles sont trop rares.
Le médecin de base rêve de  cases, fantasme sur les algorithmes et se masturbe sur les arbres décisionnels.

Il y a dans cette inondation d’informations une double complexité, et on patauge dans un fleuve à deux affluents : celui des informations validées et fiables, déjà trop nombreuses, et celui des informations biaisées, des fausses véritées perverties et des propagandes laborantesques.

L’idéal voudrait donc que le médecin vérifie chaque information, la reprenne à sa racine, la critique, avant de l’intégrer, ou pas, à sa pratique.
Or, et c’est une vérité à peu près prouvée de source sûre et sans conflit d’intêret, les journées n’ont que vingt-quatre heures.
Il faut donc mettre en place des stratégies alternatives.

L’une d’elle est de ne pas chercher à valider chaque information individuellement, mais de trouver quelques sources fiables d’informations, et de formation.
De gens en qui ont a foi, dont on partage la vision des choses, à qui on confierait notre grand-mère. Et on se forge notre petit catalogue de Dieux De la Délivrance. En trois D et en un clin d’oeil.
Je la trouve payante, reposante, et c’est celle que j’applique.

Sous mes manichéennes couettes, je range l’information « Eux Gentils. Eux Copains. Eux dire bonnes choses. ».
Information qui implique dans mes manichéens neurones : « Moi pouvoir faire quoi eux disent, les yeux presques fermés. »

Mon meilleur copain que j’ai, c’est bien sûr Prescrire. J’y ai été abonnée avant même de savoir nouer mes couettes.
Bénis soient-ils.
Sans Prescrire, point de salut.
Amen.

Pour les quatre du fond qui débarquent, Prescrire, c’est LA revue médicale française sans pubs de l’industrie pharmaceutique, qui livre une guerre permanente aux conflits d’intêret et aux dealers d’opinion.
En plus, ça m’arrange drôlement, parce que c’est vachement plus simple de retenir la médecine de Prescrire.
Comme, en caricaturant à peine, ils disent que 90% des médicaments sont des bouses au mieux inutiles, au pire nocives, ça nous en laisse 10% pour soigner, et c’est ça de gagné pour ma mémoire.

Une autre de mes source, loin, loin en aval, certes, mais quand même, c’était les recommandations de la HAS.
La Haute Autorité de Santé.
Reprenons ensemble l’impressionnante formulation, ô combien savoureuse pour un médecin barboteur en manque de cases, en décomposant bien les mots :   
> Haute
Autorité 
> de Santé
> Qui fait des Recommandations

Autant dire qu’avec un pedigree pareil, on peut s’autoriser à se poser le cul dans la belle et bien flottante bouée des recommandations, et y attendre sereinement le déluge.
- « C’est ce que la Haute Autorité de Santé recommande, Madame ! »
- « Ah, bon, ok, d’accord ! »

Et soudain, c’est le naufrage.

Le Formindep, qui serait mon encore-plus-meilleur copain que Prescrire s’il s’occupait aussi de me dire quoi faire en jolies recommandations, au lieu de seulement dénoncer ceux qui le font mal, annonce ce qu’on soupçonnait déjà en voyant les glitazones en bonne place dans les recommandations diabète, mais qu’on faisait semblant de ne pas vraiment voir tant il était intellectuellement et jurisprudencellement reposant de s’en remettre à la Haaaaute Autoritééééé de Santééééé, le Formindep l’annonce, disais-je donc avant de m’ensabler dans les méandres sournois de mes aigreurs égarées entre deux virgules si éloignées du début de ma phrase que voila-t-il pas que je ne sais plus de quoi je cause ((c) Desproges), avec des arguments fermes et détaillés : ça dessous-de-table ferme par là-haut aussi.

Autant dire qu’avec un pedigree pareil, on peut s’autoriser à se poser le cul dans la belle et bien flottante bouée des recommandations, et y déposer un serein étron, avant de repartir vaquer à d’autres plus instructives instructions.

Me voilà donc contrainte de rétrograder la très hââute, du neurone :
- « Eux pas forcément au top du top de l’EBM, mais eux pas dire de trop énormes conneries, et eux écoutables si moi avoir pas meilleure source sous la main »
à celui de :
- « Moi pas pouvoir savoir si grosse connerie ou pas, donc moi pas faire. ».

Hop, un gué de moins dans mon fleuve.
Rendez-moi ma bouée.

 

PS : Docteur Coq ? Tu me prêterais Jak le temps de me dessiner une miss à Couettes surnageant péniblement au milieu de sa bouée « Prescrire » dans un fleuve rempli de piranhas-Diantalvic-Art50-Acomplia-Vioxx-Champix-Pseudoephédrine, et bataillant pour une bouée « HAS » contre une sirène en mini-jupe ?
Merci d’avance. Bisous.

Peu probable

18 mars, 2009

Elle a 51 ans, elle vient me voir pour des troubles digestifs, au retour d’une bulle de 2 semaines au soleil avec son mari, sans ses filles, sans son boss, sans sa belle-mère.
Nausées surtout, quelques douleurs abdos, un transit un poil accéléré mais à peine.

L’interrogatoire se déroule bobinalement, et bon, elle est partie il y a un bon mois, a eu quelques désordres intestinaux contre lesquels Actimel lutte en fortifiant vos ressources de défenses naturelles au début de son séjour, puis plus rien, elle est rentrée il y a 15 jours, elle allait très bien jusqu’ici, elle n’a pas de fièvre, elle a atterri  en pleine épidémie de gastro et les symptômes sont peu bruyants.
Quand même peu de risque qu’elle ait ramené une saloperie de là-bas.

Pendant que je l’examine pour la forme, et qu’elle est pas déshydratée, et qu’elle a un ventre souple, et que la tension elle est bonne, elle me dit :
- « Oh, et je suppose que ça n’a rien à voir, mais je vous le dis au cas où, j’ai une semaine de retard… »

- Mmm, ça n’a probablement pas grand chose à voir effectivement, d’autant que vous avez un stérilet, n’est-ce pas ?
- Ah non, je l’ai enlevé il y a quatre mois !
- Et vous n’avez pas d’autre moyen de contraception depuis ?
- Bin non, mon gynéco a dit qu’il y avait très peu de risques…
- Ah, et vous n’êtes pas ménopausée ?
- Oh non, pas encore, enfin je ne crois pas, je n’ai pas fait de prise de sang ni rien, mais bon, ma mère l’a été à 56 ans, et depuis que j’ai retiré mon stérilet je continue à avoir mes règles tous les mois, donc je pense que non…
- Mais vous avez des rapports sexuels ?
- Oh, oui !

Elle sourit, en disant « Oh oui !« . Visiblement, ses vacances lui ont fait beaucoup de bien.

Elle a dû me voir ciller.

- Ca ne peut pas être ça quand même ? Mon gynéco a dit que c’était très peu probable !

Certes, certes, certes, madame…
Mais bon, moi, quand j’entends « Très peu probable », j’entends « Probable ».
Sauf si on me dit, par exemple « C’est très peu probable que vous ayiez des nausées en début de traitement », ou « C’est très peu probable que vous attrapiez un rhume ». Dans ces cas-là, effectivement, j’entends « Très peu ».

Et certes, les femmes de 51 ans sont moins enceintes que les femmes de 28.
Mais c’est aussi qu’elles sont ménopausées, pour la plupart.
Et il y a un signe biologico-physique qui dit qu’on ne peut plus avoir d’enfants, et ce signe, c’est la ménopause. C’est pas « Avoir 51 ans », aux dernières nouvelles…

Moi, le gynéco, je propose qu’on lui envoie une petite guillotine à pénis, avec un mode d’emploi qui précise qu’il ne se déclenche qu’une fois sur 40, et que c’est très peu probable qu’il se mette en route, et que ce serait gentil à lui de l’essayer.

J’ai eu les résultats de son bilan biologique ce matin. 
Elle n’a pas ramené une saloperie de là-bas.
Enfin si.
Enfin, ça dépend ce qu’on met derrière le mot « saloperie » à 51 ans.

Une semaine ordinaire

15 mars, 2009

Téléphone, samedi matin, 9h30

- Allo je suis bien au cabinet du docteur Cerise ?
- Oui, bonjour, je suis sa remplaçante.
- Ah, heuuu, heu, bin tant pis, bonjour. Je voudrais prendre un rendez-vous s’il vous plaît.
- Oui, quel jour ?
- Aujourd’hui.
- Mmm, j’ai un rendez-vous qui vient de s’annuler, je peux vous proposer 11h30, ça irait ?
- PAS AVANT ????

Cabinet, jeudi après midi, 17h, consultations sur rendez-vous.

Elle vient avec ses deux fils, elle a pris deux créneaux de rendez-vous, trente toutes petites minutes.
Elle a des vaccins à faire pour le grand, et la visite du deuxième mois pour le petit.
Mais les vaccins, elle les a pas achetés, est-ce-que je peux faire l’ordonnance ? Elle part les acheter tout de suite, la pharmacie est juste en face, elle en a pour 5 minutes.
Elle revient 20 minutes plus tard.
Le grand fout tous les bouquins de la bibliothèque par terre pendant qu’elle déshabille le petit.
Et puis tant qu’à faire, elle a mal à la gorge depuis deux jours, si je pouvais regarder…

Mercredi matin, 9h30, consultations sur rendez-vous.

Elle a pris un créneau de rendez-vous, quinze toutes petites minutes.
Elle entre dans le cabinet avec ses deux fils.
- Bonjour ! Alors c’est pour qui ?
- Oh, bin un peu tous les trois…

Interphone, vendredi après-midi, 18h.

- Oui, c’est pour la consultation !
- Ah, je suis vraiment désolée, je suis en train de fermer, je dois fermer tôt exceptionnellement cet après-midi, regardez au dessus de l’interphone, il y a une note qui le précise.
- Mais c’est urgent !
- Que se passe-t-il ?
- C’est mon fils, il a de la fièvre depuis ce matin, il est monté à 38,5,  je lui donne du doliprane mais ça remonte !
- Quel âge a-t-il ?
- 10 ans !
- Ecoutez, si vous voulez je peux vous voir demain matin, mais là je dois vraiment fermer le cabinet, je suis attendue pour une garde.
- Pfff, et il est pas là le docteur Cerise ?
- Non, il n’est pas là, je le remplace toute la semaine.
- Pfff déjà la semaine dernière j’étais venu, il était pas là…
- Je peux vous recevoir demain matin avec votre fils, si vous voulez. Vous pouvez continuer à lui donner du Doliprane toutes les 6h d’ici là.
- A quelle heure ?
- A onze heure.
- PAS AVANT ????

Cabinet, samedi matin, 9h, consultation sur rendez-vous.

Ils sont venus à deux.
Pour lui, je dois faire le bilan du diabète qu’on vient de découvrir, le renouvellement, la lettre pour le cardiologue, la lettre pour l’ophtalmo, prendre la tension, écouter les carotides, prendre les pouls, peser, prendre le tour de taille, écouter le coeur, vérifier la sensibilité des membres inférieurs, parler du régime et du tabac.
Pour elle, je dois faire le renouvellement, faire le bilan biologique pour sa thyroïde, lui trouver une solution pour qu’elle dorme alors qu’elle dort pas depuis deux semaines, prendre sa tension, écouter son coeur, écouter ses poumons, voir son problème de cloques qui apparaissent sur ses bras depuis trois mois et qui laissent des traces rouges quand elle les a grattées.
Pendant que je rédige la lettre pour le dermato, parce que franchement, les vésicules intermittentes prurigineuses, ça ne m’évoque rien, il me dit que oh, bin tant qu’à faire de prendre un rendez-vous chez le dermato, lui aussi il aimerait bien faire vérifier ses grains de beauté.
Je lui dis qu’on peut surveiller ça sans problème nous-mêmes, il dit qu’il préfère voir le dermato tant qu’à faire.
Je prends une feuille de papier, j’écris : « Cher confrère, Merci de recevoir en consultation monsieur Melesbrise, qui souhaite un avis spécialisé pour surveillance de ses naevus. Il me demande un courrier à votre attention, le voici. Bien confraternellement. »
Pendant que je rédige les 12 papiers :
- Lui :  « Au fait, je voulais vous poser une question. Les fourmis dans la main, ça vient d’où ?  »
- Elle : « C’est fou, hein, plus moyen de trouver un médecin ouvert le samedi. Avant, il y en avait, maintenant c’est impossible d’avoir un rendez-vous un samedi ! Pourquoi ils ne travaillent plus le samedi, les médecins ? »
- Lui : « Oui c’est vrai, parce que quand on travaille… »
- Elle : « Ca doit être à cause des contrôles de la sécu ? »
- Lui « Oui parce qu’on travaille, hein, nous ! »

Cabinet, jeudi  matin, 11h, consultations sur rendez-vous.

Elle vient pour elle et pour son fils de 3 semaines, elle a pris deux créneaux de rendez-vous, trente toutes petites minutes.
Elle arrive avec vingt- huit minutes de retard.
- Je suis désolée ! Il fallait prendre des gens avant moi !
- C’est sur rendez-vous, il n’y a pas de gens avant vous, les prochains patients vont arriver dans deux minutes pour le rendez-vous de dans deux minutes.
- …
- Ecoutez, voilà ce que vous propose. Je vais voir le petit, et je vous donne un rendez-vous pour vous demain matin ou après demain.
- Mais j’ai mal à la gorge !

Cabinet, samedi matin, 10h30, consultations sur rendez-vous.

- Bonjour :) Vous êtes Madame Chumuc ?
- Ah, non, mais j’ai pas rendez-vous !
- Ah, mais c’est toujours sur rendez-vous, le samedi matin, vous le savez bien ! C’est pour votre fils ? (NDLR : un mètre cinquante, le fils, un bon onze ans bien tassé, frétillant comme un gardon)
- Oui, il a le nez pris !
- Ecoutez, c’est sur rendez-vous ce matin, et je suis déjà en retard, il y a des gens qui attendent dans la salle d’attente. Si vous voulez, je peux vous voir à midi et demi, dans deux heures.
- Heuuuuuu… Maiheu il est très enrhumé !
- Je vois ça, mais je ne voudrais pas faire attendre les gens qui ont pris rendez-vous. Je peux vous voir tout à l’heure, ou lundi matin si vous préférez.
- Bon, pffff, bon, bin tout à l’heure, alors, à midi trente ?
- Très bien, je vous bloque à midi trente. A quel nom ?

Midi trente, elle n’est pas venue.

Téléphone, mercredi matin, 08h30.

- Allo je suis bien au cabinet du docteur Cerise ?
- Oui, bonjour, je suis sa remplaçante.
- Je voudrais prendre un rendez-vous s’il vous plait.
- Oui, quel jour ?
- Aujourd’hui. Vous avez deux minutes que je vous explique ? Je suis une patiente du Docteur Cerise, il me connait très très bien, et alors en fait c’est mon fils, il a deux mois, et il a le canal lacrymal bouché, alors il arrête pas de pleurer tout le temps, et puis on m’avait dit que c’était normal, et il y a deux mois il a eu une conjonctivite alors le Docteur Cerise lui a donné du collyre, mais là ça revient, et il m’a dit qu’il pouvait être opéré mais qu’il fallait attendre qu’il ait six mois pour voir si on opérait, alors je me suis dit que ça allait passer, et j’ai mis du collyre, mais ça passe pas, et là il a de la diarrhée et puis ça commence à gonfler en dessous de son oeil, c’est tout rouge et tout gonflé, alors qu’est ce que je fais ? Je me suis dit qu’il valait mieux passer en plus il faut faire son bilan des deux mois…
- Ecoutez, effectivement il vaudrait mieux que je le voie, j’ai un rendez-vous ce matin à onze heures trente, si ça vous convient ?
- Pfff, onze heures trente, vous n’avez rien avant ? Bon bah je viendrai à onze heures trente alors… J’en profiterai pour vous montrer le grand, il a cinq ans et il tousse depuis hier soir !
- Mmm, je suis désolée, mais en un quart d’heure je n’aurai pas le temps de les voir tous les deux, et je n’ai plus qu’un créneau de rendez-vous pour ce matin. Si vous voulez que je voie les deux, vous pouvez venir à quinze heures trente pour les consultations libres, ou alors on bloque onze heures trente pour le petit et je verrai le grand plus tard si ça ne va pas mieux.
- Mais enfin ça va aller vite !! Y en a pour cinq minutes !! Il a RIEN ! Il a UN RHUME !!
- Vous savez, s’il a cinq ans et un rhume, je ne ferai probablement rien de plus que de vous dire de faire ce que vous faites déjà : le moucher beaucoup et lui donner du doliprane en cas de besoin…
- Pfff. Bin je viendrai à quinze heures trente alors.

Quinze trente,  elle n’est pas venue, bien sûr.