Juste après dresseuse d'ours

Si j’avais l’Hadopi sur le dos (heu, non, le truc, là, pas Hadopi ; Hadopi c’est le machin sur le téléchargement, pas ça, le machin qui rémunère les médecins à la performance, là), bref, ce truc-là, si je l’avais sur le dos parce que je serais pas remplaçante et que j’aurais pas envoyé mon refus à la sécu (admettons, hein, parce que je pense que si j’étais installée je l’enverrais, mon refus à la sécu), bref, si j’avais ce machin-là sur le dos,  je pense que je serais mauvaise élève en génériques.

Moi, de savoir si c’est bien ou pas bien les génériques (oui, je suis manichéenne de la tête), je m’intéresserai à la question quand j’aurai résolu mes problèmes de nombril. Y a débat, et j’ai pas d’idée sur le débat. Comme d’hab sur ces trucs compliqués, j’écoute un peu les gens en qui j’ai confiance, mais je ne suis pas capable de me pencher sur le fond de la question. Ou alors j’ai la flemme, ce qui revient peu ou prou au même.
En gros, pour le moment j’en suis à penser qu’on peut dire que c’est à peu près la plupart du temps pareil, mais qu’on manque quand même de billes pour en être sûrs et certains, et que y a des fois où c’est sûr que c’est pas pareil.
Et puis si j’ai bien suivi on n’est même pas sûrs que ça fasse gagner des sous, et les études qui disent si c’est pareil ou pas sont à peu près aussi bien planquées que le sens de l’humour de Michel Leeb.
Là, pour simplifier  les choses, on va partir du principe qu’on est à peu près sûrs que c’est à peu près pareil.

On me demande parfois si je suis « pour ou contre » les génériques.
Je m’en cogne un peu, en fait, de savoir si je suis pour ou contre les génériques. Je suis plutôt « pour », je crois, à tout prendre. Mais en tout cas je sais que je suis pour mes patients. C’est mon job, d’être pour mes patients.

Et, quand on prescrit un médicament, la part pharmacologique du médicament joue seulement pour un petit pourcentage de l’effet attendu. J’ai la flemme de vous trouver des liens qui le montrent, mais voilà. Dans un médicament, y a des molécules et des pharmacocinétiques et des pharmacodynamies de mes couilles, mais pas que.
En gros, figurez-vous que les gens ne sont pas strictement superposables à des rats.

Moi, j’ai une patiente que le Dafalgan endort. Mais pas le Doliprane.
Sur le papier, c’est blanc-bonnet, Dafalgan et Doliprane hein, c’est du paracétamol tout pareil des deux côtés.
Mais voilà, avec le Dafalgan elle passe une super nuit, et la journée elle prend du Doliprane pour ses douleurs et ça l’endort pas.
Je suis censée lui dire quoi, moi ? « Ahah, pauvre gourde, mais c’est du paracétamol les deux, a-t-on idée d’être idiote à ce point-là ? Il n’y a AUCUNE raison que le Dafalgan vous endorme, c’est répertorié nulle part, c’est que dans votre tête. Alors je vais pas vous mettre du Dafalgan pour dormir, ça n’a aucun sens, je vais vous mettre du Stilnox parce que ça c’est marqué dans mes livres que ça endort pour de vrai, ça Madame. »
Bah nan. Elle dort avec du Dafalgan, je suis joie et bonheur, ça nous y fait du somnifère à peu d’effets indésirables et à bas prix, hourra sonnez tambours.
Du coup, j’y écris sur l’ordonnance : « Doliprane 1000 : 1 matin, 1 midi, 1 soir si douleurs. Dafalgan 500 : 1 au coucher. » et le pharmacien doit me prendre pour une abrutie.

Je ne cherche pas à comprendre absolument POURQUOI. Dans l’immense pourcentage non-pharmacologique de l’effet d’un médicament, dans le gros pourcentage de placebo, dans le non-quantifié pourcentage « On croit que c’est pareil mais si ça strouve pas totalement », y a un truc qui fait qu’elle dort avec du Dafalgan, et je serais bien idiote de cracher dessus.

J’ai quarante mille exemples de ce type.
J’ai des patients qui ont la chiasse sous Metformine et pas sous Glucophage, j’ai des patients qui ont la chiasse sous Glucophage et pas sous Metformine, j’ai des patients qui ont des pssscccht dans la tête là comme ça au-dessus des yeux depuis que j’ai changé l’Amlor pour de l’Amlodipine. J’ai une patiente qui est « allergique au lactose » (mais pas au lait) et avec qui il faut passer vingt-cinq minutes de Vidal à éplucher tous les excipients avant la moindre prescription.
Roulez jeunesse, allons-y pour l’Amlor.
Je tiens avec mes patients, et s’ils me disent qu’ils sont mieux avec tel truc, je leur fais confiance.
Ce qui m’importe à moi, c’est qu’ils le prennent, le truc.

Ensuite, se pose le vrai problème de la gueule du médicament.
Chez un patient de 93 ans, en bras de fer permanent avec ses troubles de la mémoire, qui se bagarre tout ce qu’il peut pour retarder le moment où un infirmier viendra tous les matins que dieu fait pour lui donner la béquetée, non, ce n’est pas tout à fait anodin de passer d’une boîte blanche et verte avec des comprimés blancs à une boîte bleue avec des comprimés verts.
Dans la vie que j’aurais choisie avec une baguette magique, déjà tous les putains de médicaments seraient vendus dans des boîtes du même nombre de médicaments (et pas soit 28, soit 30, soit 32 selon le sens du vent), on éviterait les « Non mais celui-là me le mettez pas Docteur, j’en ai deux boîtes d’avance » et les « Vous pourriez m’en mettre une boîte en plus le pharmacien a dû me dépanner« , et tous les médicaments avec le même principe actif auraient la même gueule, la même couleur, les mêmes excipients et le même skin de boîte.
En l’occurrence, c’est pas le cas.
Du coup, si j’essaie de contenter Dame Sécu et de mettre des génériques à tout le monde, dans mon monde sans baguette magique, il faudrait que je mette un nom de laboratoire derrière. « AMLODIPINE MYLAN » ou « AMLODIPINE BIOGARAN ».
Je les connais pas, moi, les noms de labo. Je ne sais pas qui commercialise ou pas telle ou telle molécule. Pas mon taf.
Et quand bien même je les connaîtrais, me semble que le pharmacien a tout à fait le droit de remplacer mon Amlodipine Arrow par l’Amlodipine Alter qu’il a en stock.
Du coup quoi ? Je mouille la plume de mon stylo et j’écris en toutes lettres à la main : « Non substituable Amlodipine Cristers » ?
((Oui, parce que, pour les trois du fond qui n’auraient pas suivi, c’est ce qu’on a trouvé d’intelligent à nous faire faire pour encourager la prescription de génériques. La punition. Les lignes.
Si tu veux que ton patient ait le princeps, tu écriras à la main « Non substituable » DEVANT le nom du médicament. Nous sommes à deux doigts de scotcher des crayons bic ensemble.
Moi, il se trouve que ça me lourde très peu. Je fais déjà mes ordonnances à la main, pour des raisons obscures et qui ne tiennent qu’à moi que je vous raconterai peut-être un jour, et j’ai cette espèce de jouissance idiote à faire mes lignes à la main en tirant la langue.
Mais pour tous mes confrères qui font des ordonnances informatisées, c’est l’horreur.
Et je ne vous parle pas des fois où on retrouve dans la salle d’attente Mme Habitude qu’on a quittée vingt minutes avant, qui veut juste passer entre deux patients parce que y en aura pas pour longtemps, qui vous dit que c’est le pharmacien qui lui a dit de vous dire qu’il fallait écrire à toutes les lignes, heu… qui sort son petit papier et qui annone avec soin  « Non substituable mais là-devant ».))

Tout ça ne veut pas dire que je dis amen à tout, et que je mouille ma plume pour le fameux sésame devant chaque ligne de chacune de mes prescriptions.
Grosso modo, j’ai la même règle qu’avec les légumes et les gamins. « T’as le droit de pas aimer, t’as pas le droit de pas goûter ».
Quand j’introduis un nouveau traitement, je le fais en DCI, histoire que les gens apprivoisent le nom de la molécule.
Quand je renouvelle pour mes patients qui refusent les génériques « par principe », « parce qu’ils y ont droit », on fait petit à petit.
J’explique que quand même, c’est pas loin d’être la même chose et qu’il faut voir, et puis on en essaie un, on voit dans trois mois si ça s’est bien passé, si ça s’est bien passé on en essaie un autre en plus, si ça s’est vraiment pas bien passé on remet le princeps et on en essaie un autre.
Douze minutes d’addition de consultation à chaque fois pour expliquer les génériques, le pourquoi, le on va essayer. Un générique tous les trois mois. Mauvaise élève, vous disais-je.

Bref, l’autre jour, Mme Coutume est revenue me voir.
La pharmacienne, elle voulait que j’écrive « Non substituable à la main et devant là », mais elle voulait aussi que j’écrive POURQUOI.

Le jour où les raisons qui font que je prescris à Mme Truc du Doliprane le soir et du Dafalgan la journée, ou comment j’en suis venue à faire le compromis avec M. Bidule de mettre cette fois-ci la Simvastatine en générique mais aucun des autres tiendront sur une ordonnance, c’est qu’on pourra me remplacer par un ordinateur.
J’ai pas vraiment hâte.

Ils ont 179 ans à eux deux.
Elle était veuve, il était veuf, ils habitaient la même rue. Alors un matin il a pris son baluchon et il est venu emménager.
« Mais on couche pas ensemble ! » m’avait-elle dit, quatre minutes environ après que j’ai franchi leur seuil lors de ma première visite, alors que j’avais encore ma sacoche sur l’épaule et ma main dans la sienne.

Si on la dépliait un peu, elle m’arriverait probablement à l’épaule.
Mais son dos commençant à fléchir sous le poids des années, c’est à mes seins qu’elle avait annoncé sa chasteté. Entrée en matière, les présentations sont faites.
Lui est aussi profond qu’elle est haute.
Autour de sa paire de bretelles, à hauteur de mamelons, il a tendu un élastique. Comme ça ça tient mieux. Ça dessine un X improbable sur son torse, comme un super-héros nonagénaire.
Chez eux, ça ne sent ni le thym, ni le propre, ni la lavande. A la rigueur le verbe d’antan, mais c’est tout ce que je peux leur accorder.

La première fois que j’y étais allée, c’était pour le renouvellement d’ordonnance.
Le Dr Carotte y était allé neuf jours avant, pour la même raison, mais ça n’avait pas l’air de les avoir marqués tant que ça. Mais regardez ! que je leur disais, vous voyez bien qu’elle date du 12 novembre, là, l’ordonnance ! On est le 21 !
Elle avait râlé, qu’il lui fallait ses médicaments, puis elle avait dit ok, qu’elle avait dû oublier, puis elle avait re-râlé parce qu’entre-temps elle avait oublié qu’elle avait oublié.

Les fois suivantes, je n’y étais pas allée.
Parce que je ne pouvais pas y être avant 11h30, mais 11h30, c’est l’heure à laquelle ils vont déjeuner à la brasserie d’en bas, tous les midis. Alors ils avaient remis la visite à plus tard.

Cette fois-là, c’était donc ma deuxième visite.
La même dame voûtée frêle et souriante qui me crie que c’est ouvert depuis la fenêtre, le même bonhomme derrière le même ventre à la même place derrière la table, la même odeur, le même sol qui colle aux pieds, les mêmes boîtes de médicaments alignées sur la table à côté du chéquier et des deux cartes vitales.

Je commence par elle. Je  l’examine assise à la table, je fais soulever la robe, je regarde le dos et les jambes, je prends la tension, j’écoute le cœur et les poumons, je prends des nouvelles. Ça va, ça va. Comme des ptits vieux ! dit-elle, tout sourire, à mes seins.
Je regarde l’ordonnance trop longue de tout ce qu’elle s’enfile chaque jour.
Le cœur la tension le cholestérol la thyroïde la constipation (4 médicaments rien que pour elle, ça doit être de la constipation de concours) le médicament qui lui fait du bien pour ses jambes le stilnox pour dormir le soir, le demi-xanax du midi.

Entendez-vous au loin les sabots de mon cheval de bataille ?
Cataclap cataclap :

– Mmm, et le stilnox, vous le prenez tous les soirs ? Ou seulement de temps en temps ?
– Le quoi ?
– Le stilnox.
– Aaaaaaah ! Le Stilmox ! Ah oui oui tous les soirs je le prends, tous les soirs, sinon je dors pas. Des fois même j’en prends deux parce que j’arrive pas à dormir alors je me lève et puis j’en prends un deuxième.
– Et vous n’avez pas essayé d’en prendre un demi, comme on avait dit la fois dernière ?
– Ah si ! Ah si ! J’en prends qu’un demi de Stilmox, comme vous avez dit ! Et encore, pas tout le temps ! Non non non j’en prends pas tout le temps !
– Bon, et le xanax, vous le prenez ?
– Le quoi ?
– Le xanax ?
– C’est quoi ça ?
– Mmm c’est un peu comme le stilnox, c’est pour calmer, c’est celui-là, c’est marqué que vous en prenez la moitié d’un le midi…
– Ah, bin oui jle prends, si c’est marqué c’est que je le prends.
– …
– …

Je décide de la jouer sournoise. Méthode Knock à contre-emploi.
– D’accord d’accord, très bien. Mmm dites-moi, ça vous arrive parfois d’avoir un peu la tête qui tourne, le matin ?
– Ah non, ah non, jamais !
– D’accord, tant mieux. Et par moments, est-ce que vous sentez que vos jambes sont un peu faibles, est-ce que vous vous sentez parfois un peu fatiguée ?
– Ah bah ça, oui, mais pourquoi vous me demandez ça ?
– Non non, pour rien, c’est juste que parfois, quand on prend du stilnox et du xanax en même temps, on peut se sentir un peu fatigué…  Même des fois, il y a des gens qui perdent l’équilibre et qui tombent…
– Ah vous croyez ? Mais, peut-être que je peux ne pas le prendre, le xanax ?
– Oui, peut-être, on peut essayer…

Je savoure ma victoire.
– Bon, écoutez, on fait comme vous avez dit alors : vous ne prenez plus le xanax le midi, comme ça vous ne risquez pas de vous casser la figure, et puis le stilnox de temps en temps vous essaierez d’en prendre juste un demi, pour voir.
– D’accord ! D’accord, je prends plus le xanax et je prends un demi-Stilmox le soir !

On déroule la suite de l’ordonnance. On essaie de voir ensemble ce qu’il lui faut dans la liste, mais c’est compliqué. Elle me dit que le levothyrox, c’est plus la peine de lui mettre parce qu’elle en a encore un peu. Mais elle sait plus si c’est des 50 ou des 100, qu’elle a encore. Et puis le movicol elle croit aussi qu’elle en a encore mais elle est pas trop sûre. Alors, elle m’invite à la suivre pour faire l’état des lieux des stocks. Elle m’entraîne à sa suite, me fait rentrer dans les toilettes.

C’est pas des toilettes, c’est l’arrière-boutique d’une mercerie de contrebande par temps de guerre.
Derrière les toilettes, un mur complet de boîtes de médicaments.
12 kilos de Movicol, 156 cm³ de Levothyrox de tous les dosages, 15 livres de Lasilix, 3 boîtes de Stilnox : du sol au plafond, des médicaments à perte de vue.
Une fraction de seconde, j’ai l’image de la dame, inconsciente sur ses toilettes, la culotte aux chevilles, ensevelie sous les boîtes de médicaments et les débris de l’étagère, le coin d’une boîte d’Amlor fichée dans la boîte crânienne.

– Bon…
C’est ce que j’ai trouvé à dire au bout de 45 secondes de silence ébahi.

– Bon. Bin écoutez Madame, la prochaine fois que je viendrai, on prendra le temps de faire un peu le tri, d’accord ? Vous avez trop de médicaments qui s’entassent, ça va être périmé, ça sert à rien de continuer à les prendre à la pharmacie avec tout ce que vous avez… Pour cette fois-ci, le movicol vous en avez assez, hein, je vous le remets pas.
– D’accord, d’accord !
– Et puis le lansoyl, vous en avez assez aussi.
– Ah non ! Remettez-m’en une boîte ! Ou deux !
– Non non, regardez : une, deux, trois, quatre, cinq, six, sept boîtes. Vous en avez déjà trop pour le prochain mois, largement, je vous le remets pas.
– Bon, d’accord…
– Et le Stilnox, vous en avez assez aussi.
– Ah non ! Non le Stilmox vous me le remettez ! Au moins quatre boîtes ! J’ai besoin de quatre boîtes !
– Non non non. Il y a 14 comprimés dans une boîte, vous avez 3 boîtes, même si vous prenez un comprimé le soir vous avez largement assez avec ça.
– Mais non ! Des fois j’en prends deux le soir, si je dors pas, et même des fois j’en prends trois, alors j’ai pas assez ! Il faut que vous me remettiez quatre boîtes !

Elle se jette sur une boîte de Stilnox, la saisit à pleine main et la cache derrière son dos.
– Vous l’avez pas vue ! Vous l’avez pas vue ! Menteuse ! Menteuse ! Méchante ! Vous l’avez pas vue, j’aurais pas dû vous amener ici !
– Madame Bainso, si vous n’avez pas assez de trois boîtes de Stilnox, c’est que vous en prenez trop. Deux tous les soirs, c’est déjà beaucoup, beaucoup trop. Si je vous en re-prescris et que demain matin vous vous cassez la figure, je me sentirai responsable.
– Mais j’en prends pas deux ! J’en prends un demi ! Et encore pas tout le temps ! Et lui il en prend aussi ! Pour nous deux, il faut que vous me remettiez au moins deux boîtes !

La négociation continue sur le chemin du retour vers la salle à manger.
– Je suis désolée mais je ne le ferai pas. Vous avez assez avec ce que vous avez ici.
– Bon, bon… Mais vous êtes méchante, lache-t-elle en se rasseyant à sa place.

Je coupe court, je m’assois, je rédige mon ordonnance dans un silence voulu, et je me tourne lâchement vers lui l’air de rien.  Je fais semblant de ne pas la voir relire suspicieusement mon ordonnance à l’autre bout de la table.
Je  l’examine assis à la table, je fais écarter les bretelles, je regarde le dos et les jambes, je prends la tension, j’écoute le coeur et les poumons, je prends des nouvelles. Ca va, ça va, je ne tousse plus !
Je lui demande son ancienne ordonnance, il soulève la toile cirée. Entre le bois et le plastique, de vieux papiers, des enveloppes, et une demi-fortune en liquide, de liasses soigneusement alignées comme dans une boîte de Monopoly.
Pendant que je suis penchée sur ses poumons, j’entends glapir du bout de la table :

– Mais ! Mais elle m’a rien mis du tout ! Elle m’a même pas mis le Movicol et le Stilmox !